《伤寒杂病论》中“或”证与饮邪的关系

《伤寒杂病论》中“或”证与饮邪的关系 摘要：《伤寒杂病论》在祖国医学史的地位无人能撼动，其原因是他代表东汉以前各位前辈的智慧结晶，融入中华几千与疾病的抗争历史，记载了一些非常宝贵的经验，在现代任然发挥着重大作用，庇护着中华儿女；在《伤寒杂病论》中，关于津液的论述相对比较多，后世总结存津液、保胃气的治疗大原则，可见津液代谢在外感病及内伤杂病的重要性，其中《伤寒杂病论》多次提及饮邪，饮者，水也，津液不能代谢失常，停聚某个部位出现的病证。而 “或证”即疾病主证外可能出现的病证，不仅反映了疾病的复杂多变，同时也强调了证治疾病贵在灵活变通的重要。因此二者是否有有关系值得研究探索。 1.小青龙汤的或证 在《伤寒杂病论》中小青龙汤证，“伤寒表不解，心下有水气”。“心下”即胃脘，主由外邪入里伤及阳气，水饮内停，脾胃失调所致，故外有“发热而咳”的表证，内有胃气逆上的“干呕”，此证为外寒内饮之证，主以小青龙汤外解寒邪内散水饮，此乃内外表里并治之法，但表邪入里水饮内停，病及脾胃，多生变证，则仲景后又有针对五“或证”的“五若”加减之治。若渴，为外邪入里，饮停心下，病变在胃，化热伤津所致，故应去温燥的半夏，加清热生津的瓜蒌根。若利(后曰微利)，为外邪入里饮停心下，病变在脾，湿阻饮聚，故应去发表的麻黄，加利水的芫花以利水除饮止利。若噎，为外邪入里饮停心下，气滞饮阻，脾胃失调所致，病变在里，故应去发表的麻黄，加炮附子温阳散寒，行气除饮。#$!&若小便不利、少腹满，为外邪入里饮停心下，水饮内聚伤及肾阳，故应去发表的麻黄，加茯苓温阳利水除饮。若喘，为外邪入里饮停心下，病肺失宣降，气逆于上所致，故应去发表的麻黄，加杏仁降气平喘。 2.小柴胡汤的或证 《伤寒杂病论》小柴胡汤证条文，“伤寒五六日中风”即示外邪病表，“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”诸症，则又为内虚，邪入少阳，胸胁气滞所致，因是证病在少阳半表半里，半表则寒，半里则热，故而可见心胃寒热所致气、津、饮、热病变的七“或证”和“七若”加减之治。’若胸中烦而不呕，系外邪入里热壅胸中，扰及心神所致，因未及胃故“烦而不呕”，是以去降逆止呕的半夏和益气补虚的人参，加瓜蒌根清热除烦。’若渴，为外邪入里，邪热内盛伤及气津所致，故去降逆止呕的半夏，加人参、瓜蒌根益气止渴，清热生津。’若腹中痛，为外邪入里，脾阳虚亏，阴寒内盛所致，故去苦寒的黄芩，加芍药益阴和阳。’若胁下痞结，为外邪入里肝郁气结所致，故去味甘的大枣，加牡蛎行气散结。’若心下悸、小便不利，为外邪入里，阳虚饮停所致，故去苦寒的黄芩，加茯苓利水渗湿，通利小便。’若不渴、外有微热，为外邪病表，尚未入里，故去人参，加桂枝解肌发汗以除表邪。’$/++若咳，为外邪入里，肺气上逆所致，故去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜温阳行气，敛肺止咳。故而可知，小柴胡汤七“或证”之治，均在论述外邪入里，病及少阳半表半里所致的多种变证，因其表、里、寒、热有别，故不仅有表寒、内热之异，尤内热不仅有胸、腹、胁、心下等病位之别，同时也有病肺、胃之不同，可见小柴胡汤除“往来寒热”等四主症外，尤应以寒热为辨，知其气、津、饮、热所病之七“或证”而予以加减证治。 3.四逆散的或证 在《伤寒杂病论》中四逆散证条文，所言“少阴病，四逆”即示此证“四肢厥逆”为其主证。四逆散行气通阳，故以方测证，是证主由阳气内郁不达四末所致，气滞内郁为其病变重点，然又因气郁有病上、中、下部位之异，故临证又有五“或证”加减辨治。咳，此乃阳气内郁，肺气失宣上逆所致，故不仅加五味子敛肺止咳，同时也加干姜温阳行气。悸，此乃阳气内郁，扰及心神所致，故加桂枝温通心阳。小便不利，此乃阳气内郁，气滞饮停所致，故加茯苓以利水除饮，通利小便。腹中痛，此乃阳气内郁，寒凝腹气不通所致，故加附子以温通阳气而止痛。泄利下重，此乃阳气内郁，下焦气滞所致，故加薤白泄气通阳止利。故而可知，四逆散通阳行气，主在治疗阳气内郁不达，四肢厥冷之证，但因阳郁有上、中、下部位之别，故又有咳、悸、腹中痛、小便不利、泄利下重等不同之变证，临证尤应结合气血病况予以辨治。 4.真武汤的或证 在《伤寒杂病论》真武汤证条文中，首言“少阴病”，后又言“二三日不已，至四五日”，则不仅示明外邪由浅入深、由轻至重、由表入里的病变过程，同时也示明阳虚水气不化，饮邪内停的病变机理，是以可见“腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利”等主症，此证阳虚饮停，虚实并存，故以真武汤温阳利水，尤根据病肺、脾、胃、肾所致之不同“或证”，而予以加减辨治。若咳，此乃肺阳气虚，饮停气逆所致，故不仅加降逆止咳的五味子，同时尤加细辛、干姜以温阳利水，虚实并治，饮气同疗。若小便利，此乃脾肾阳虚，水饮失摄所致，病变偏虚，故去利水之茯苓以加大温阳之功效。若下利，此乃脾阳气虚，运化失调，水饮内盛所致，病变偏虚，故去敛阴止痛的芍药，加温阳散寒除饮的干姜。若呕，此乃胃阳内虚，饮停气逆于上所致，病变偏实，故去温阳的附子，加生姜至半斤以温胃止呕。故而可知，真武汤四“或证”之治，均在论述外邪入里，病及少阴，阳虚饮停所致的多种变证，因其阳虚饮停，故临证不仅有虚、实之别，尤有肺、脾、胃、肾等病位的不同，可见真武汤除阳虚饮停的腹痛等四主证外，尚有肺、脾、胃、肾阳虚所致的四“或证”，临证尤宜辨治。在心肺功能严重受损的患者中使用该处方的几率很高，尤其是心源性水肿、肺水肿的患者每每能获效，因此值得重视该处方。 5.小结： 《伤寒杂病论》从以上四个方证可以得出或证与饮邪关系密切，因此临床治疗过程中，要随症加减，不可死守方剂，贻误病机，因患者素疾也可以对症加减，张仲景对于痰饮的分类特别细化，而且并给出了方剂，治疗大原则为：痰饮者，当以温药和之，笔者在临床中使用最多的就是苓桂术甘汤和小柴胡汤，苓桂术甘汤可以温阳化饮，治疗一些眩晕的患者，小柴胡汤治疗一些上焦津液不通的口干的患者，正如《伤寒杂病论》所言胆经不降，柴胡可以推陈致新，半夏可以引阳入阴，故可以致使上焦津液流通，脾才能输布津液，所以《伤寒杂病论》也是一部调畅津液的一部方书。