附子类方探究
By临证一班 郭 莉
附子是毛茛科乌头属植物乌头的侧生子根及加工品。首见于《神农本草经》，其性味辛、甘、大热，有毒，归心、肾、脾经，有回阳救逆，补火助阳，温经散寒止痛之功效，被誉为“回阳救逆第一品药”，又有“补先天命门真火之第一要药”之称[1]。用于治疗大汗亡阳、心力衰竭、吐利厥逆、心腹冷痛、头痛、关节疼痛、筋肉拘挛、下肢浮肿、疮疡不敛、久泻冷痢等“一切沉寒痫冷之疾”[2]。这种沉寒痫冷之疾，是机体各脏器及各系统的功能严重低下或异常，正常的新陈代谢障碍的一种病理状态，中医称之为“阳虚证”。这种阳虚证侯，可以出现在各种疾患的病程中，现代医学所说的血液循环不良、心力衰竭、虚脱、肾上腺及甲状腺功能低下等可以归属于此范畴。附子及附子类方回阳温阳，使低下、沉迷、衰弱的阳气得到振奋和恢复，从而调动和激发起内在的抗病力，以达到恢复健康的目的。这种治疗路，充满了整体论和内因论，是中医的特色之一。
历史上许多名医均擅长使用附子。明代浙江名医严观[3]，常用姜汁制附子，人称“严附子”。近代四川名医祝味菊先生[4]也擅用附子，上个世纪30年代在上海行医，经常用附子救治危急重症，超人的胆识，独特的配伍，出奇的疗效，赢得病家和同道的好评，雅号“祝附子”。近代名医恽铁樵先生曾说过：“附子最有用，亦最难用。”“最有用 ”，是说附子能够救人于危急存亡之际，被称为回阳救逆第一药品；附子又能强壮健体，所谓通行十二经，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤肤。“最难用”，有两层意思，第一，是指附子的应用范围十分广泛，
但附子证难以辨识，不是在危急之际错失良机，就因为治不对证而不见功效；第二指附子有毒，如果用不对证，不仅无效，反而有害。
以前临床因为经验浅薄，从不敢轻易使用附子，最多使用炮附子6克。在成为中医大脑的联盟用户以后，在中医大脑的帮助下，渐渐开始使用，临床都取得了很不错的效果。现整理一些附子类方，并通过中医大脑的学习功能来对比学习。
桂枝附子汤
[组成]
桂枝四两(去皮) 生姜三两(切) 附子三枚(炮，去皮，破八片) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。(《金匮要略》)
[功用]
祛风温经，助阳化湿。温散其风湿，从表而解。
中医大脑对于方性的计算：
[临床体会]
我曾经用这个方子治疗一例主诉为下肢无力患者，患者在西医院诊断为颈椎病，颈椎压迫下肢，导致下肢长期无力，长期全身倦怠，面肿，口不渴，舌苔厚腻，水滑，有齿痕。根据中医大脑的计算结果，我为患者开具了桂枝加附子汤合理中汤。7剂后，患者诸证均有改善。
白术加附子汤
[组成]
白朮二两 附子一枚半(炮，去皮) 甘草一两(炙) 生姜一两半(切) 大枣六枚。上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是朮、附并走皮中逐水气，未得除故耳。(《金匮要略》)
[功用]
助里阳以逐表湿。
中医大脑对于方性的计算：
[临床体会]
可以看出白术附子汤跟桂枝附子汤一样，方性偏热。这两个药我在临床往往作药对使用，患者偏于阳虚，且伴有水液代谢的问题时使用，例如寒痹、眩晕、或者一些证属湿寒性的皮肤病。
四逆汤
[组成]
附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。强人可大附子一枚，干姜三两。(伤寒杂病论)
[功用]
回阳救逆
中医大脑对于方性的计算：
[临床体会]
四逆汤是回阳救逆时常用的方子，临床出现一派寒象，如四肢厥冷、恶寒、精神萎靡、脉沉细微弱时的首选方剂。黄煌教授[5]谓之”犹如数九寒天，雨雪连绵，阴寒充斥，阳气式微，人体急需阳光。”有许多老中医用四逆汤有丰富经验，值得我们年轻大夫学习。云南名医吴佩衡[6]认为四逆汤不仅可以回阳救逆，一切阳虚阴寒的病者均可以使用。例如用四逆汤合麻黄、细辛、二陈汤治疗咳喘；合桂枝、薏苡仁、细辛、苍术治疗风湿性关节疼痛；合肉桂、木香、吴茱萸、丁香、茯苓治疗胃痛。
潜阳封髓丹
[组成]
炮附子15g 醋龟板10g 砂仁15g 炙甘草10g 黄柏10g
[功用]
治疗上实下虚(上热下寒)的肾阳不足、相火不潜证。
中医大脑对于方性的计算：
[临床体会]
由于平时临证使用中医大脑的缘故，使用这个方子还挺多的，最让我印象深刻的是治疗一位痤疮患者。该患者30岁，男性，平日爱出汗，面部出油非常多，痤疮的皮损表现为红的丘疹、颜色发红、形状饱满。伴有口渴、口臭。但舌象表现为舌质淡白、苔黄、厚腻，有齿痕。中医大脑开出的方子为潜阳封髓丹加白虎汤，我依据原方开出，7剂后患者取得了很好的效果。大大增加了我治疗的自信，但不久后我便有了一个终生难忘的教训。有一个玫瑰痤疮的病人，也是经人介绍找到了我。她的玫瑰痤疮非常特殊，大概有二十年了，时好时坏。近日因为一闻到葱姜蒜等刺激气味就加重，遂来就诊。患者自诉平时口苦、出脚汗、腹胀、身体长期倦怠。唇紫暗，苔黄厚腻、伴舌下静脉怒张。中医大脑给出的处方是清上防风汤合附子理中汤，但我当时想，这不是典型的上热下寒吗，可以用潜阳封髓丹，由于玫瑰痤疮的局部红、热的症状比较重，我又加了一些清头面部热的药物。一共给患者开了7剂。在服药过程中，患者的口苦、腹胀有明显的缓解，但面部的玫瑰痤疮反而加重了。于是我又减少炮附子用量，增加清热药的药量，患者的症状得到了很好的缓解。
[总结]
在临床应用附子类方时，我也有自己的一点浅薄的感悟：第一，临床在诊查疾病时，要别阴阳、察脏腑、活络中医思维，这样才能提高辨证论治的准确性。第二，从运动和发展的眼光看待疾病的发生、发展变化，将“扶阳思想”与“治未病”相结合。人体阳气充足则则可御邪在外，防止疾病的发生。而附子正好可以鼓舞阳气，驱邪外出。附子类方还有许多，值得我们临床去探究。
[参考文献]
[1]许翠梅,王维峰.附子的现代研究[J].临床合理用药杂志,2014,7(29):63-64.DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2014.29.209.
[2]刘红英.附子与火神派[J].浙江中医杂志,2012,47(11):843.
[3]陈国伟.浅谈附子的临床应用[J].实用中医药杂志,2012,28(07):592-593.
[4]李鳌,许建华.海派名医祝味菊学术思想探析[J].辽宁中医杂志,2014,41(05):882-884.DOI:10.13192/j.issn.1000-1719.2014.05.021.
暂无回复