厥阴病寒热错综治疗方剂的类方对比——————小议乌梅丸和柴胡桂枝干姜汤的比较

厥阴病寒热错综治疗方剂的类方对比——————小议乌梅丸和柴胡桂枝干姜汤的比较

《伤寒论》向有“方书之祖”之称，其察证细微，辨证思想丰富，组方用药精当，书中所载之方，若用之恰当，至今亦有神效。其用药规律中，寒热并用法是一大创举，开创了中医寒热并用之先河。作为一种重要的组方、治疗法则，迄今仍有效地指导着中医实践。

所谓寒热并用，是指将寒热异性的药物合并起来应用，在八法中属温清两法，故亦称温清并用．寒与热，温与凉，药性截然相反．若其归经相同，作用部位一样，则在同一方中配伍会减其寒热之性，若其归经不同，作用部位不一，则不会减其寒热之性。

《伤寒论》寒热并用方证散见于太阳、厥阴、少阳诸篇，难以见此知彼，见彼知此，今立足与于厥阴病之柴胡桂枝干姜汤证，乌梅丸证、围绕两方方证作一病机、方药配伍、用药规律之探析，旨在探寻仲景察证遣方用药之法则，识得中医辩证论治之深邃。

柴胡桂枝干姜汤

[出处] 伤寒论

[原文]伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。(《伤寒论》)

[组成]

柴胡半斤；桂枝三两，去皮；干姜二两；栝楼根四两；黄芩三两；牡蛎二两，熬；甘草二两，炙，右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。(伤寒杂病论)

方证分析

医家李克绍认为:柴胡证汗下后伤津里寒的证治如胸胁满、微结、往来寒热、心烦，都是小柴胡汤证。头汗出，是少阳枢机不利，郁阳上蒸，故当从少阳论治。小便不利与渴并见，有由于蓄水的，有由于伤津的。蓄水的，当有心下悸、或少腹里急、消渴、或水入则吐等症状。本条既没有这些症状，又是发生于汗下以后.可知不是蓄水，而是津液不足所致。呕而不渴，又好像己离开太阳转属阳明，但阳明之渴，小便当数，大便当鞕，而本证是小便不利。可知不是像阳明证那么不呕，也必是因少阳枢机被挫的缘故。因此仍以小柴胡汤加减主治。不呕，去半夏。渴，加瓜楼根。微结，已近于肋下痞硬，故去大枣加牡蛎。虽小便不利，但不是蓄水，故不加茯苓，亦不去黄芩。下后里阳受挫，蒸腾津液无力，因用干姜反去生姜。加桂枝是助干姜 柴胡解外之力。初服微烦，是干姜瓜楼根己起到蒸脯津液作用，但虽烦而未能作汗，复服则柴胡桂枝即起到枢转达表的作用，故汗出即愈。本方的加减范围较大，且以柴胡桂枝干姜为主要药物，故另立方名叫柴胡桂枝干姜汤。

李氏认为此为少阳病无疑，故仍治以柴胡黄芩。“下后里阳受挫，蒸腾津液无力，故加干姜”。还是热郁在少阳，阳虚在内里。刘老引其师的“阴证机转”论，指出“既有少阳热象，又见太阴寒证”，颇合理致。并认为“与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒”。但是，论中所载并无下利腹痛等证，国内注家亦鲜有报导。日本人榕堂尾台先生的《类聚方广义》内赫然写出治“大便澹薄，小便不利”八个字，也可以说是记载治下利的第一手资料。由此推论，临床要抓住柴胡桂枝干姜汤的主证，首先要抓住“阴证机转”的病机，那就是太阴脾寒所发生的下利与腹胀这一特点。少阳位于半表半里，主持枢机，又为一阳，是三阳转属三阴的交界之处，少阳病篇270条云:“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。这就说明，少阳与太阴病机转化关系极为密切。无疑是“阴证机转”论的根据所在，也是“少阳热象”兼“太阴寒证”的根据所在。本方寒热并用，外可解少阳之热，内可温太阴之寒。

乌梅丸

[出处]伤寒论

[原文]伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非为蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦，此为藏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。

[组成]

乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连一斤当归四两附子六两(炮)川椒四两(去汗)桂枝六两人参六两黄柏六两右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧子大，先食饮服十丸，三服，稍加至二十丸。禁生冷滑臭...

方证分析

徐灵胎讲乌梅丸“合上下、气血、寒温、补泻而兼顾之”，总结的很是到位。无论是蛔厥证，还是厥阴病，亦或久利证，总的病机一定是寒热错杂。例如厥阴病，仲景为什么将寒热错杂证列为提纲证?这是因为厥阴病篇只有寒热错杂证和厥热往来证，才最能反映阴“一阴至绝作朔晦”的阴尽阳生、主阴阳之枢、主阴阳转换的特点。况厥阴又为风木之脏，风火上煽，阳不下降，下寒在所难免。乌梅丸中黄连、黄柏清上热，附子、桂枝、干姜、川椒、细辛温下寒。因为原方是针对蛔厥证而设的，自然温热药占据主导，如果用治厥阴病上热下寒证，应该减少温热药，因为厥阴病是以上热为重点的。

乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、附子、当归、川椒、桂枝、人参、黄柏组成，方中乌梅用醋浸，目的在于增加其酸静之功，而强其安蛔、缩蛔和安胃、敛阴止渴之效，用附子、干姜、桂枝、川椒，细辛以胜寒，用黄连、黄柏之苦寒以清泄肝胆之热，蛔虫蹿扰，正气必伤，加入人参，当归益气养血，又可培土以御木，养血以滋肝，以固厥阴之本．综观本方，功具寒温同治，攻补兼施，清上温下，安蛔止痛．条末“又主久利”为本方的另一功效，由于本方酸涩之味偏重，且温清并用，故又可治寒热错杂之久利，本方在立法原则，制方特色上对后世影响颇大，自汉以来，同名乌梅丸的方剂多达55首，直接来源于该方的有5首之多，如叶天士所创的泄木安土之法，实脱胎于乌梅丸．《通俗伤寒论》：本方去附子、干姜、细辛、当归，以胡黄连易黄连加雷丸、槟榔，名连梅安蛔汤．主治虫积，腹痛而见心烦燥，舌红脉数者．《温病条辨》：本方去附子、细辛、当归、黄柏加黄芩、白芍、枳实、半夏，名椒梅汤．主治署邪深入厥阴．《万病回春》：本方去附子、细辛、当归、黄连、黄柏加白术、茯苓，名理中安蛔汤．主治脾胃虚寒之虫积证．《备急千金药方》：本方去细辛、附子，人参、黄柏加吴萸，主治久痢数十年不愈者.

诸多医家认为痹之寒热错杂成因有三：风寒湿邪易化热，是为寒热并用之据；人体禀赋有阴阳的偏盛偏衰，感邪有风寒湿热的不同，二者相互影响，可形成寒热错杂证；失治误治，或延误病情，或使邪气更甚，正气更衰，或使病邪性质有转化，亦可出现寒热错杂证。郑传盛认为寒热错综所致痹证，尤以长江中下游及江南地区病人为常见，体现了中医地土方宜说的发病学及治疗学的原理。

综上所述：

柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里的上热下寒证；从病位分析，本方属半表半里阴证；从六经提纲看、从临床治验看，本方证皆属厥阴病范畴，因此，柴胡桂枝干姜汤方证是隶属于厥阴病类方证。当辨明本方所属厥阴后，则进一步明了其方义，将更能广泛地、准确地运用于临床，同时可进一步解析厥阴病的其他方证，更能进一步清楚厥阴病的实质.临床上类似胆热脾寒的复杂情况经常见到，柴胡桂枝干姜汤就是最为适宜之方。

乌梅丸是亦治厥阴病的方子。病至厥阴，则阴阳互相进退，以寒热错杂之证为其特点。如“消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食”等证。又因寒热错杂、上热下寒，卿可表现为吐蛔、手足厥冷，叫傲“蛔厥”证，都可用乌梅丸进行治疗。总之，膈上有热，肠中有寒之蛔厥证，治以温阳泄热、安蛔止痛，方用乌梅丸。