通过对治疗少阳病的柴胡家族类方之药对分析理解方证的内涵——高萍

通过对治疗少阳病的柴胡家族类方之药对分析理解方证的内涵——高萍

《伤寒论》中除六经病证等常用辨证方法外，还有一个“方证”的概念，即“桂枝证”“柴胡证”等。“方证”和“经证”两者既相似，又有区别。从范围来看，方证比较宽广，而经证比较固定；从病因来看，方证可涉及内因外因，而经证多因外感或传变而来。

根据少阳经的生理功能和病理特点，少阳病大致可分为气郁证、水郁证和气水同郁证。由于气郁的程度和时间的不同，气郁证还可分为气郁证、气滞证和气结证，对应柴胡类药方如下。本文针对如下方剂做相关药对分析。

（1）少阳气郁证——少阳气郁轻者如小柴胡汤证

（2）少阳气滞证——少阳气郁重而成气滞者如大柴胡汤证

（3）少阳气结证——少阳气机结而成柴胡加芒硝汤证

 （4）少阳水郁证，即柴胡桂枝干姜汤证

（5）少阳气水同郁证，即柴胡加龙骨牡蛎汤证

中医大脑查询以上方剂的单味药构成如下：

从以上柴胡类方剂的单味药构成来看，一是柴胡+黄芩出现在以上全部方剂中；

柴胡+黄芩：

其功效：和解少阳，相须；主治邪在半表半里之少阳症，往来寒热。

二是药对生姜+大枣、黄芩+姜半夏、生姜+生半夏出现在除柴胡桂枝干姜汤外的其它四个方剂中：

生姜+大枣：

功效：养脾胃，和营卫，相使；主治：风寒感冒（入表药），胃脘不舒呕吐（入健脾药）；

黄芩+姜半夏：

功效：一寒一温，辛开苦降，以顺其阴阳之性而调和阴阳，故清热泻火，和胃止呕，消痞散结。

生姜+姜半夏：

功效：温胃、化痰、止呕。相畏相使。主治：治疗寒饮呕吐，失眠，容易焦躁紧张、心惊。

三是对柴胡桂枝干姜汤药对分析：除上述的柴胡+黄芩药对外，另还有：桂枝+牡蛎、柴胡+牡蛎、干姜+炙甘草、桂枝+炙甘草。

桂枝+牡蛎：

功效：一温一寒，一散一敛，相互制约，相互为用，温经通脉，蠲痹止痛、敛阴制酸。主治：痛风病；胃及十二指肠溃疡，证属虚寒型者。

柴胡+牡蛎：

功效：一升一降，一敛一散，相互制约，相互促进，调和气血，疏肝软坚，推陈出新。

干姜+炙甘草：

功效：温中散寒；主治：脾虚寒的大便溏泻；阳虚吐血；肺痿吐涎沫，其人不咳、不渴、遗尿、小便数。

桂枝+炙甘草：

功效：辛甘化阳，补益心阳。相使。主治：治疗心阳虚之心悸气短，其人欲二手交叉覆盖，喜按心胸部位。

四是对柴胡加龙骨牡蛎药对分析，除柴胡+黄芩、生姜+大枣、黄芩+姜半夏、生姜+姜半夏、桂枝+牡蛎、柴胡+牡蛎外，还有药对龙骨+牡蛎、生姜+姜半夏+茯苓、茯苓+姜半夏、桂枝+龙骨+牡蛎、大黄+桂枝。如下：

龙骨+牡蛎：

功效：重镇安神，平肝潜阳，收敛固涩。主治：心神不安，心悸失眠，惊痫癫狂；肝阳上亢之头晕目眩；滑脱诸证，如多汗、遗精、崩漏、遗尿等。

生姜+姜半夏+茯苓：

功效：温胃、化痰、止呕、化饮。主治：寒饮呕吐

茯苓+姜半夏：

功效：化痰止呕，相须。主治：治疗胃中停饮之呕吐。

桂枝+龙骨+牡蛎：降冲逆、平肝潜阳。主治：气上冲，失眠，肝阳上亢。

大黄+桂枝：

功效：逐瘀泻热。主治：治疗下腹拘急硬痛、小便不利、夜晚发热、占宇烦渇，甚者如狂，以及血瘀经闭，痛经，产后恶露不下，脉沉实或涩。

通过药对构成及其功效及主治来理解上述柴胡类方剂证的内涵

比如，小柴胡汤证：

适用症状：1.伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。 2.妇人伤寒，热入血室（非少阳病）；及疟疾、黄疸与内伤杂病，证见少阳证者。

组成：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣。

药对：柴胡+黄芩；黄芩+半夏；半夏+生姜；生姜+大枣

其成因是人体气血虚弱，正气不能卫外，外邪乘虚侵入，与正气相搏，结于胁下而成。病机为少阳枢机不利，气机郁而不畅。邪入少阳，枢机不利，故表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。

   往来寒热是少阳病典型的寒热症状，具体表现为发热与恶寒间歇出现，一往一来，交替发作，一日数次，无一定时间规律，是气郁不畅，营卫不调，正邪分争所致。胸胁为少阳经脉循行部位，邪陷少阳，枢机不利，气机郁滞，经络不畅故胸胁苦满。木郁不舒，乘脾犯胃，使脾胃气机不畅，胃气上逆，故嘿嘿不欲饮食;“嘿嘿”指气逆而言，是指体内气机逆乱而非神情默默。气机郁而不畅，胆火内扰，胆胃气逆，故心烦喜呕。从其症状机理分析，小柴胡汤证的病机以枢机郁而不利为主，各种症状均是在气机失常的病理基础上产生的。

   “胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳”等或然证的产生显示少阳气机在病理变化中的重要性，说明足少阳胆与手少阳三焦经络相连，生理相辅，病理相通，小柴胡汤证重在气郁，然也有水郁，足少阳胆经气郁不畅的同时，手少阳三焦水道也因气机的不畅而郁，水道不畅，水停为患，既可凌心犯肺，又致气化失常，故“咳、呕、小便不利”等在所难免。

比如，大柴胡汤证：=小柴胡汤-人参-甘草+芍药+枳实+大黄

适用症状：少阳，阳明合病，往来寒热，胸胁苦满，呕不止，口苦，郁郁微烦，心下满痛或痞硬，大便不解或协热下利，舌苔黄厚，脉弦有力。

组成：柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、大黄、生姜、大枣。

药对：柴胡+黄芩、生姜+大枣、黄芩+姜半夏、生姜+生半夏

太阳表邪传入少阳，表证已罢，此时治疗应当以和解少阳为主，但医者反复使用攻下之法，不仅气机不能通畅，反而由于正气的损伤，邪气郁阻更重，在原有气郁的基础上，由少阳气郁证发展成为少阳气滞证。

   主症为呕不止、心下急、郁郁微烦，甚至心中痞鞕、呕吐下利。邪犯少阳，枢机不利，气机郁滞，里气不通，故表现为心下急甚至心下痞鞕。少阳气滞，腑气不通，胆气横逆犯胃，故呕不止，甚至呕吐下利。木郁不舒，升降反作，呕利不止，故郁郁微烦。

以上诸症为少阳气郁证加重的表现。由“胸胁苦满”到“心下痞硬”，是少阳经气郁阻更重，乃至不通所致;由“心烦”到“心下急”，是少阳邪郁更盛，心神被扰加重所致;由“喜呕”到“呕不止”，是气机由郁到滞，胃气频繁上逆而成。

   由于气机的阻滞，导致升降的失常，出现升降反作的病理机转，因而除了气机上逆而呕吐外，尚有下利。

   大柴胡汤减人参不是因为少阳气滞正气不虚，而是因为邪气，气机阻滞较重。关键是大柴胡汤不似小柴胡汤以人参炙甘草大枣养中焦健运气机，而是以芍药养肝之体、助肝之用，意欲借助肝的疏泄条达，以打通少阳气滞。

比如，柴胡加芒硝证：=小柴胡汤+芒硝

适用症状：胸胁痞满，或痞硬，口苦，舌质红，苔黄，脉弦或数。急性胆囊炎，急性胰腺炎，胃溃疡穿孔，急、慢性胃炎等。

组成：柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜、半夏、大枣、芒硝。

药对：柴胡+半夏、生姜+大枣、黄芩+姜半夏、生姜+生半夏

少阳气机郁滞没有得到缓解，胸胁满、呕等症仍在，并新加了日晡所发潮热的症状，从治疗用药来看，是由于病久不解，气机由郁而滞、由滞而结，但因病时已久，病势渐缓，虽邪势已衰，但却结而不散，故在用小柴胡汤解郁的基础上，又加入芒硝软坚散结、推陈出新；通畅肠胃，理顺气机，利于枢转，还有除邪气，退潮热。

小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证三证，均是少阳枢机不利所引起的，本质并无二致，其区别在于气郁程度的轻重和气郁时间的久暂:小柴胡汤证是邪气初入少阳，气郁不舒;大柴胡汤证是邪气深踞少阳，气滞不通;柴胡加芒硝汤证则是邪结少阳日久，气结不降。

小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证三证，均是少阳枢机不利所引起的，本质并无二致，其区别在于气郁程度的轻重和气郁时间的久暂:小柴胡汤证是邪气初入少阳，气郁不舒;大柴胡汤证是邪气深踞少阳，气滞不通;柴胡加芒硝汤证则是邪结少阳日久，气结不降。

比如，柴胡桂枝干姜汤证：=小柴胡汤-人参-大枣-生姜-半夏+干姜+桂枝+瓜蒌根+牡蛎

适用症状：少阳病兼水饮内结。伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦。亦治牡疟、劳疟不愈者。

组成：柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎、炙甘草

药对有：柴胡+黄芩、桂枝+牡蛎、柴胡+牡蛎、干姜+炙甘草、桂枝+炙甘草

伤寒五六日，已用汗法解表，又用下法攻里，病当解而不解，是汗下不当。邪气侵袭少阳，正邪相争，互有胜负，因见往来寒热;邪郁少阳，致使少阳经气不畅，故见胸胁满而有结滞之感;三焦气化不行，水道不利，津液不生，故见小便不利，渴而不呕;水道不畅，阳郁不能宣达全身，反蒸腾于上部，故见但头汗出而身无汗;少阳水郁，枢机不利，上焦郁热，故见心烦。是邪入少阳，损伤三焦气化功能，为少阳水郁证。

   治疗以桂枝入膀胱，化气行水，且以牡蛎软坚散结，更助利水以通下焦;干姜入肺强治节，散水气，并以花粉生津润肺助上焦，上行下利，温阳化气，用以调理三焦水道。炙甘草入脾健运强中焦。如此，三焦同调，标本同治，气水同利，则三焦通利，气机调畅，少阳水郁便可迎刃而解。

   少阳气郁证呕而不渴，小便不利，是病在气，为气郁而不畅，然气郁未尝不波及水道，兼有水道不利，故小柴胡汤证间或有小便不利之症;而少阳水郁证渴而不呕，小便不利，是病在水，为水郁不化，然水道郁滞未尝不波及气机，故柴胡桂枝干姜汤证亦有胸胁满微结，此两者异同。

比如，柴胡加龙骨牡蛎汤证：=小柴胡-甘草+桂枝+茯苓+龙骨+牡蛎+铅丹+大黄

适用症状： 胸满闷，脐部动悸，心烦，惊悸不安，睡眠障碍，小便不利，谵语，一身尽重难以转侧，舌苔黄腻，脉弦硬有力。、

组成：柴胡、黄芩、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、龙骨、牡蛎、生姜、大枣、铅丹

药对：柴胡+黄芩、生姜+大枣、龙骨+牡蛎、黄芩+半夏、桂枝+牡蛎、柴胡+牡蛎、茯苓+半夏、生姜+半夏、生姜+半夏+茯苓、桂枝+龙骨+牡蛎、大黄+桂枝

由于本少阳病误用下法，越发损伤正气，邪气深陷，阻滞少阳气机和三焦水道，导致少阳水道、气机同郁的病变。

   少阳水道、气机同郁证的症状表现为胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧。邪结少阳，经气不利故胸满;少阳相火上炎，心神被扰则谵语;少阳火旺，木邪亢进，母盗子气，心神不守，则烦躁不宁，惊惕不安;邪热阻滞三焦，水道不利，决渎不行，故小便不利;邪气弥漫三焦，内外气机运行受阻，气血不得宣达，故一身尽重，不可转侧。总由少阳邪气弥漫三焦内外，而气机、水道皆为之不通所致。虽然病象涉及脏腑经络范围较广，但终以少阳胆与三焦为病变为重点。

  柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤原方去炙甘草，用以疏通少阳胆经气机，柴胡桂枝干姜汤原方去花粉、炙甘草，用以调畅少阳三焦水道，另加龙骨、大黄、铅丹以泻热镇惊。

  少阳气水同郁证与少阳气郁证、少阳水郁证既有联系，又有区别。少阳气郁证伴有水郁，是气郁不畅影响了水道的通调;少阳水郁证伴有气郁，是水道郁阻影响了气机的通畅;而少阳气水同郁证则是气机与水道共同发生病变，郁滞较深，症状较重，涉及与少阳相关的经脉和脏腑，是少阳气郁和少阳水郁误治后病变加重的证候。