浅谈经方小建中汤
小建中汤是医圣张仲景的经方，可以治疗脾胃虚寒之证，今天我想要阐述的是小建中汤除了脾胃虚寒之外，还能够治疗哪些疾病。
以下五条我从中医大脑搜索到的【小建中汤】所出现的条文：
1.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。(《伤寒论》)
2.伤寒二三日，心中悸烦者，小建中汤主之。(《伤寒论》)
3.虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。(《金匮要略》)
4.男子黄，小便自利者，当与虚劳小建中汤。(《金匮要略》)
5.妇人腹中痛，小建中汤主之。(《金匮要略》)
[组成]：桂枝三两，芍药六两，甘草二两(炙)，生姜三两，大枣十二枚、饴糖一升。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，放入饴糖，再放火上使之消融，温服一升。日三服。注：《金匮要略》在本方中甘草为三两。(伤寒杂病论)
[用法]：上六味，以水七升，煮取三升，去渣，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服(现代用法：水煎取汁，兑入饴糖，文火加热溶化，分两次温服)。
[剂型]：汤剂
[功用]：温中补虚，和里缓急。
[适用症状]：虚劳腹痛，温按则痛减，舌淡苔白，脉细弦而缓；或心中动悸，虚烦不宁，面色无华，或四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。
[方解]
1.本方是在桂枝汤中增加白芍的分量，并加胶饴所构成，胶余和大枣有滋养强壮的功效，而与甘草配合，则能缓和急迫症状，更配以白芍便能强化鎭痛的效果，桂枝与甘草配合，而治心悸亢进，生姜有健胃之效，并能促进药液的吸收。
2.构成药物中的桂枝加白芍汤是补内虚的方剂，此外，复加大量具有滋养强壮与兼有缓和之效的胶饴，而恢复由于里虚所引起的疲劳。
方中的主药为白芍、甘草、胶饴，均为补里虚的药物；白芍与甘草相配合，能补血气之虚，且能调整血气的涩滞；胶饴与大枣有滋养强壮的效能，并助甘草缓和急迫，复与白芍协力缓解肌的拘挛；桂枝与甘草互相配合而降下气之上逆，并鎭静心悸亢进；生姜能促进吸收诸药的效能。
胶饴是蒸饼米加麦芽呈糖化而作成的麦芽糖。在《汉方之临床》志之座谈会中，着者提倡胶饴之制剂化时，当时市川的一位名为田成乡氏的韩国人，苦心将之硏发成制品。其后，杉原商店运用其制法，以10克为一个纸包包装。以二个纸包为一次量加入此方中为宜。急症时可以麦芽糖浆代用。
3.本方为散寒健胃剂，适合于腺病质，为改善儿童虚弱体质的重要方剂，对皮肤痿白之虚弱及儿童俱有特别功效，应长期服用。
本方主要目标为虚劳。患者多有全身疲劳、精力虚乏、及腹痛等主诉；并会伴有心悸亢进、手足烦热、口内干燥、小便频数、及盗汗、衄血、遗精、肌黄等症状。腹证上，一般为腹壁薄，腹直筋浮于表面而呈拘挛；亦有腹部软弱无力，肠之蠕动，透于腹壁，有似大建中汤之证者。脉大、或沉微细；腹痛时，亦会出现弦或孔脉。所谓“建中”，即强化(建)体内(中)各种生活机能之谓，而用于脾胃虚(消化力低下)与中寒而荣卫不和(血行不良及代谢沉衰)者。故大小建中汤，皆以里之虚寒为目标，惟大建中汤比本方之证为尤甚。
本方即在桂枝加白芍汤中，再加胶饴而组成。困本证虽为中虚，但表尚未和，不可大补，故用桂枝加白芍汤，以养正驱邪，而佐以滋养强壮兼有缓和作用的胶饴，为之温中补虚，并收和里缓急之效。
4.本方病证因中焦虚寒，肝脾失和，化源不足所致。中焦虚寒，肝木乘土，故腹中拘急疼痛、喜温喜按。脾胃为气血生化之源，中焦虚寒，化源匮乏，气血俱虚，故见心悸、面色无华、发热、口燥咽干等。症虽不同，病本则一，总由中焦虚寒所致。治当温中补虚而兼养阴，和里缓急而能止痛。方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛。佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。其中饴糖配桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；白芍配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源，故以“建中”名之。
[注意事项]
呕吐或中满者不宜使用；阴虚火旺之胃脘疼痛忌用。对肥满之人，或发热恶寒无汗者，或发热、烦躁、口渴引饮、舌红、苔干或黄腻者，当忌用或慎用。
药解：
桂枝可以发汗解肌，温经通脉，通阳化气；[药性]温补散燥
炙甘草用来补脾和胃，益气复脉；[药性]补收润
大枣的作用是补中益气，养血安神，缓和药性；[药性]温补降收润
芍药可养血调经，平肝止痛，敛阴止汗； [药性]微寒补收润
生姜是用来发汗解表、温中止呕，温肺止咳； [药性]温补升散燥
饴糖在本方中是用来益气补中，缓急止痛，润肺止咳。[药性]温补收润
从方性图可以看出，小建中汤以温补为主，还包含了降、收、润，为温养中气，补益心脾，调和营卫，缓急止痛之方。我在临床使用着眼于虚寒二字，以腹痛绵绵，喜温喜压，得食痛缓，舌淡苔白润，脉象虚弦为目标。
本证以心脾不足、气血双亏，阴阳两虚为特点。
但是为什么既有咽干口燥、手足烦热之热象，又有腹痛、喜温畏寒之寒证？
徐忠可《金匮要略论注》云：“元阳之气不能内统精血，则营枯而虚，里气乃急，为悸、为衄、为腹中痛、梦失精；元阳之气不能外充四肢、口咽，则阳虚而燥，为四肢酸痛、为手足烦、为咽干口燥。”似此寒热错杂，异于黄连汤、三泻心汤证之寒热错杂，故非寒热并用可医，唯从健运脾胃，温中补虚中求之。
《灵枢·终始篇》云：“阴阳倶不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药“，此饴糖为君药之解释也。尤怡亦云：“中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立，是故求阴阳之和者必求于中气，求中气之立者必以建中。”中者，脾胃也，为后天之本，居中州，运四旁。若中气得充，脾胃得健，自能化生气血，以滋养脏腑髓脑、四肢百骸，调和营卫，扶正祛邪。小建中汤可引阳从阴，引阴从阳，使其平秘，则虚劳诸症自失。故诸多慢性病，呈中焦虚寒、气血不足者可从脾胃着手，投本方求效。
中气不足，脾胃虚寒，可由饮食不节、劳倦过度、大病、久病、或攻伐太过、滥用抗生素引起。临床常见脘腹疼痛、憋胀。疼痛特点为绵绵作痛，喜温喜压，饥饿则痛，得食可缓；憋胀特点呈坠胀，站立或活动则甚，睡卧则缓。腹诊时腹壁柔软而薄，腹直肌紧张拘挛，心下、当脐动气应手。此外，复有诸多虚寒、虚热证，如面色萎黄，或苍白少华，畏寒喜温，体倦乏力，不耐繁劳，精神萎靡，情绪低落，心悸短气汗出，劳则加剧，长期低热，颧赤少寐，饮食无味，消化不良，手心热，手背、手指凉，咽干口燥，渴不欲饮，或渴喜热饮，小便清长，大便溏薄，小腿转筋，舌质淡嫩，苔薄白润，脉弦细缓等。
饴糖甘甜，补虚健脾，本属君药，多售于冬季，夏秋难得一见。临床常以糖果店之麦芽糖果，或调味品店稻穗麦芽糖，或甘温之白术、甘平之山药代之。若二药合用，健脾阳，益脾阴，亦可收怡糖之效。
【加减】
1.少腹疼痛，经后腹痛加当归。（当归建中汤）
2.自汗短气，加黄芪。（黄芪建中汤）
3.脉沉肢冷，加附子。（附子建中汤）
4.心悸眩晕，腹中上冲，属水气凌心者，加茯苓。（茯苓建中汤）
【禁忌】
1.呕家不可服。（甘能动呕）
2.中满者，忌之。（中满忌甘）
3.口渴思冷者，忌之。
4.腹痛拒压者，忌之。
【类方鉴别】
1.桂枝加芍药汤：同可治虚寒腹痛。不同者，桂枝加芍药汤证表证未解，气血不和。小建中汤证以虚劳为主，绝无表证。
2.理中汤；同为温补中焦，治虚寒腹痛之方。不同者，理中汤偏于温中祛寒，用于止吐止利；小建中汤偏于调和营卫，用于缓急止痛。
3.桂枝甘草汤：同为治心悸之方。然桂枝甘草汤证之心悸，为汗出过多，心阳受损所致；小建中汤证之心悸系脾胃虚弱，血气不足引起。
【临床运用】
1.此方治痢，不分赤白新久，但腹中大痛者神速，其脉弦急，或涩浮大，按之空虚或举按皆无力者。（《证治准绳》）
2.月事将行，必先腹痛，脉虚，此多属血亏，本方加当归。(《经方实验录》)
3.不问男女，或急性、慢性疾患而发之腹痛，呈贫血虚寒型，按之则痛减。或手足冷，心下悸。腹痛，时喜屈卧、喜温罨、手扪。着寒则易痛，脉弱，遗精，体温不足，畏风寒，神经性衰弱体质者。（《古方临床之运用》）
4.消化不良，胃弛缓，胃下垂，胃或十二指肠溃疡，慢性肝炎，眼睑下垂。（《伤寒论方运用法》）
5.便秘九年。产后加重，腹隐痛，食后神疲，短气乏力。(《辽宁中医杂志》1988;4:29)
6.高热不退。兼渴喜热饮而不多饮，小便清长，大便溏薄。(《陕西中医》1980;5:35)
7.消渴。症见面色不华，小便清长，舌淡，脉沉无力。(《湖南中医杂志》1991;6:34)
8.半身不遂。伴肌肤发凉，汗出恶风，舌胖大偏淡，脉沉迟。（《当代医家论经方》）
9.胃黏膜脱垂。见饥饿则胃脘痛，怕冷便溏，汗出恶风，脉缓。（《经方传真》）
10.合附子理中汤治40余日未便，20余日未食。其人无所苦，唯脉结代。（《余听鸿医案》）
11.发热无汗，屡发散，汗不出，脉弦迟，面白露睛。(《谢映庐医案》）
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