桂枝甘草汤

1、【中医大脑】方剂内容

[出处]伤寒论

[原文]发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。(《伤寒论》)

[组成]桂枝四两，去皮；甘草二两，炙上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。(伤寒杂病论)

[用法]上锉细，以水三合，煎一合。去滓，一日分三回温服。

[剂型]汤剂

[功用]补助心阳，生阳化气。扶阳补中。

[适用症状]发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。

[方解]

1.《注解伤寒论》：桂枝之辛，走肺而益气；甘草之甘，入脾而缓中。

2.《伤寒附翼》：此补心之峻剂也。桂枝本营分药，得甘草则内补营气而养血，从甘也。此方用桂枝为君，独任甘草为佐，以补心之阳。则汗出多者，不至于亡阳矣；姜之辛散，枣之泥滞，固非所宜；并不用白芍者，不欲其苦泄也。甘温相得，气和而悸自平。

3.《古今选注》：桂枝复甘草，是辛从甘化，为阳中有阴，故治胸中阳气欲失。且桂枝轻扬走表，佐以甘草留恋中宫，载还阳气，仍寓一表一里之义，故得以外止汗而内除烦。

2、不同医家对于桂枝甘草汤方证的认识

清·尤在泾《伤寒贯珠集·太阳篇上》说: 心为阳脏，而汗为心之液。发汗过多，心阳则伤。其人叉手自冒心者，里虚欲为外护也。”尤氏认为桂枝甘草汤证心悸的病机是心阳随汗外泄，导致心阳亏虚，心神失守，发为心悸。虚证心悸喜实喜按，故患者两手交叉按于胸部。

清·徐大椿《伤寒方论·和剂》说: “阳本受气于胸中，发汗过多，阳气太泄，则胸中阳气不足，故叉手冒心，然说不到阴血上。”徐氏认为本证心悸为心阳亏虚。虽然汗多直伤心阴，但心为阳脏，汗多则胸中阳气随汗而出，故本证当主要考虑心阳。

黄元御：凡汗多阳亡，其人叉手自冒心，心下动悸，欲得手按者，缘于土败木郁，风动神摇。宜桂枝甘草汤，疏木而培土也。汗多阳亡，病人叉手自冒其心者，率多耳聋。以肺胃逆行，胆木不降，浊气上填，孔窍不虚灵也。

钱潢认为“阳本受气于胸中”“发汗过多”，则“阳气大虚”，“其叉手自冒心，心下悸，欲得按”，是胸中空虚，“所以叉手自冒覆其心胸，而心下觉惕惕然悸动也”“误汗亡阳，心胸真气空虚而悸动，故欲得按也”。“以桂枝甘草和卫扶阳，补中益气”。

徐灵胎认为汗为心之液，过汗则“心气虚”，认为用本方“扶阳补中”，

柯琴曰：汗出多，则心液虚，中气馁，故心悸。叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所依，如此不堪之状，望之而知其虚矣。桂枝本营分药，得麻黄，则令营气外发而为汗，从辛也，得芍药，则收敛营气而止汗，从酸也；得甘草，则补中气而养血，从甘也。故此方以桂枝为君，独任甘草为佐，以补阳气生心液。甘温相得，斯气血和而悸自平。不须附子者，以汗虽多而未至于阳亡。不须芍药者，以汗已止而嫌其阴敛也。

张令韶曰：此发汗多而伤其心气也，汗为心液，汗出过多，则心液空而喜按，故用桂枝以保心气，甘草助中土以防水逆，不令肾气乘心。

现代有医师师认为无论是汗多伤阳、素体阳虚还是风寒侵袭伤阳，凡出现心悸喜按之状，即为心胸阳气亏损，心气失护之心悸，当以温通心阳之法治之，方用桂枝甘草汤。

方中桂枝味辛温，色赤入心，长于温通经脉，和营通阳，平冲降逆，定惊悸。

甘草味甘平，甘缓和中，缓急定悸，又长于补中焦之气，能助阳气。

二者相合，即辛甘化阳，心阳得复，心悸自平。

倪师认为，发汗发太多的,一定是麻黄汤,麻黄汤把胸腔的水都发汗发掉了,并使肚脐下面,下焦的水往上冲,冲上来的力量太大的时候,病人就感觉到心下悸,为什么叉手自冒心？就是很难过想压下去,所以就是心下悸,按着就比较舒服。

桂枝如果四钱,甘草就用二钱,桂枝是甘草的两倍,因为发汗发太过了,甘草到胃里面去,把胃的津液补足,为什么只用桂枝不用白芍?为什么会动悸?平常喝水下去的时候,胃很热,水到胃里面的时候是气化上来的,是成蒸气不是水,今水停在「中脘」这里,桂枝很热。桂枝下去会蒸发水往上走,还有,心脏的外膜,有很多神经血脉在纵膈膜、横膈膜,在血管里面的是「血」,在神经淋巴系统的是「水」,桂枝下去让心脏喷射的力量很强,把停在心下的「水」很快的就气化了,会动悸就是因为原本应该是「水气」上来就好了,结果是「水」上来,这个水是冷水,所以会动悸,这时候桂枝甘草下去,马上就把水气化。打到四肢上去,症状就会去掉。

3、方义体会

《伤寒论》第6４条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草主之。”伤寒发汗，本为正治，但若过汗则致变证，即仲景所谓“坏证”，此条即是误汗伤阳之心阳虚证。《医宗金鉴》云：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也。”

中医又有“阳加于阴谓之汗”之说，这是误汗而致心阳虚的理论基础。

本证由辨证不确、治疗失当或药后护理不周而发汗太过所致，因心血阳气耗散、温煦推动作用不足而出现心下悸、欲得按并叉手自冒心状。《伤寒溯源集》注：“发汗过多，则阳气散亡，气海空虚，所以叉手自冒覆其心胸，而心下觉惕惕然悸动也。”甚则可见肢冷亡阳之重症。

方中桂枝辛甘温入心经而通心脉温心阳，且可补益中焦脾胃；

炙甘草补脾益气以助生化之源；

二药合用辛甘化阳，可增强温通心脉作用。

由此，则阳复阴济，心神得安。

桂枝甘草汤本证为误用汗法伤及心阳所致。

若误用火疗，可令患者汗出过多伤阳并惊扰其心神，正如《伤寒论》１１９条所言：“

太阳伤寒者，加温针，必惊也。”倘若再用攻下之法，则心阳更伤，神失所养，可致患者心神浮越、烦躁不安，甚而精神恍惚、惶恐不安，正如《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。心火虚衰，阴阳不能相抱，则神气浮越于外，故病心悸而神志不宁；

若强迫取汗，过汗耗伤心阳，依据五行相克理论，阳气不足，则浊阴必乘，不仅心神失养，还会导致痰浊上乘犯扰心神，继而可见精神惊恐、狂躁不宁而坐卧不安之证。此外，

误用火针发汗，则心阳损伤而难温肾水，水火既济失调，下焦寒气乘机向上奔冲，

可发为奔豚，并有胸闷气促、心悸不安等胸部气机不畅的表现。

以上证候虽由于误治而致心阳虚程度各异，但究其病因病机，总不离心阳耗伤，阴阳失和，从而见心中悸动不安之类证。

4、类方加减：

仲景以桂枝甘草汤为基础方，辛甘化阳，以温补心阳、养心定悸。

若心阳虚见心神不宁之烦躁，可加龙骨、牡蛎以镇静安神，敛外越之浮阳，即桂枝甘草龙骨牡蛎汤；

若心阳虚更甚见惊狂、卧起不安者，除用龙骨牡蛎重镇安神外可加生姜、大枣调和营卫，补益中焦以充气血生化之源，并加蜀漆祛痰并开胸中阴伏之气，即桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤；

若发奔豚，气从少腹上冲心胸者，可重用桂枝，以强心阳镇下焦之寒气，并可用生姜大枣之辛甘温阳、芍药之酸敛缓急，共奏温补心阳、平冲降逆之效，此即桂枝加桂汤；

若其人脐下悸，欲作奔豚者，可加茯苓健脾利湿，大枣补中益气，即成温阳行水、理气降逆之苓桂枣甘汤；

若心阳虚日久，阴不得阳而生化乏源致使阴阳两虚时，可加益气养阴之药，以双补阴阳，如炙甘草汤。

以上证候虽异，但总的说来，心阳虚为其基本病机，皆可在桂枝甘草汤基础上加味随证应用。

5、剂量比例：

徐大椿《伤寒论类方·序》中说:“至于用药，则各有条理……皆有主方。其加减轻重，又各有法度，不可分毫假借。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载桂枝甘草汤说“桂枝四两去皮，甘草二两炙”。

桂枝与炙甘草的比例很重要，为2∶ 1。

有医师将桂枝一味变为桂枝与肉桂同用，即桂枝10 ～ 28 g，肉桂5 ～ 18 g，炙甘草

10 ～ 28 g，如此既保证原方的药物比例不被破坏，又保证了用药的安全。

6、经方叠用：

若患者肾阳亏虚，阳虚水泛而出现眩晕、心悸、水肿，又有心悸喜按、畏寒、低血压的表现，舌淡胖，苔白滑，脉沉细，则可以用桂枝甘草汤合真武汤，两方叠用以温阳利水以并温通心阳。

若患者心悸喜按，畏寒，伴有头晕目眩，小便不利，或四肢浮肿，苔白，脉沉或弦，则用桂枝甘草汤合泽泻汤，温通心阳同时蠲饮利水。

若患者心悸喜按，恶寒无汗，发热，困倦乏力，嗜睡，舌淡苔白，脉沉，则可用桂枝甘草汤合麻黄附子细辛汤以温阳散寒通脉。

若患者胸闷、气短，胸痛，或喘气，咳嗽，畏寒，舌淡，脉沉细或沉紧，则可用瓜蒌薤白白酒汤以宣痹宽胸祛痰。

7、临床加减

患者头晕、全身畏寒、低血压，为心阳亏虚，气血推动无力，阳气不达于头面则发为头晕，阳气不能布散全身则畏寒，故合用桂枝甘草汤以温通心阳，鼓动气血。低血压多伴有头晕症状，故常属于“眩晕”范畴，患者心阳亏虚，鼓动无力，血脉空虚，故见血压低、头晕。

若患者心悸，烦躁不安，失眠，畏寒肢冷，气短汗出，舌淡苔白，脉沉迟，则可在桂枝甘草汤基础上减桂枝为10～15g，加生龙骨15～30g，煅牡蛎15～30g，取桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意，减辛甘发散之力，在温阳的同时重镇潜敛，安神除烦。

若患者心悸，自觉心下有气上冲，胸闷憋气，小便不利，舌淡胖或舌苔水滑，可在桂枝甘草汤基础上加茯苓20～80g、大枣10～20g，取茯苓桂枝甘草大枣汤之意，以温阳利水，平冲降逆。

若患者心悸胸闷，动则头晕目眩，恶心呕吐，舌淡胖，苔白腻或水滑，则可在桂枝甘草汤基础上加茯苓20～40g，白术10～28g，取茯苓桂枝白术甘草汤之意，以温阳健脾，利水降冲。

以上茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤二方虽以茯苓为君药，但其方证病机均有阳虚心悸，故仍用桂甘以辛甘化阳。

8、总结：

桂枝甘草汤的方证是心悸而喜按、畏寒、低血压。

临床无论西医诊断为何种疾病，凡符合上述方证者，均可用此方治疗。

在使用该方时，应当注意桂枝与甘草的比例。

服用此方时，还应注意顾护阳气，如禁食生冷、规律生活、避免劳累、汗出过多以及受寒，防止复发。