小青龙汤治疗脑卒中康复期肺部感染的体会
一、有关脑卒中康复期肺部感染概述
脑卒中又名中风或脑血管意外，包括脑血栓形成、脑栓塞、脑出血等，属一种常见多发病，常表现为偏瘫、失语等，其发病率、复发率、致残率和死亡率都很高。目前发病率、复发率的趋势亦在逐年上升，全国乃至世界数据显示脑卒中死亡率居首位。2018年统计分析，＞40岁的人群年脑卒中发生率为2.1%，再次发病率增加为17.1%。国内40岁及以上人群脑卒中的患病人数大约在1200万以上，近20年来世界卫生组织调查的结果显示，脑卒中患者的年死亡人数约200万，年增长速度已经达到了8.7%，而且现在越来越多的年轻人群亦加入队伍，与其它国家相比，国内人群的中风风险也十分突出。2015年10月中国卒中学会发布了卒中流行报告，结论是国内每12秒就会有1人发生脑卒中，每21秒就有1人死于脑卒中，每5位死亡病人中至少有1人属于脑卒中。所以脑卒中是国民主要死亡的一种病因，现在确诊的中风存活病人约有600-700万，存活者中约有3/4的病人已有不同程度的丧失了劳动能力，而且遗留偏瘫、失语和痴呆等症状，需要依靠别人护理。研究表明脑卒中患者发生肺部感染的发生率在20%以上,且康复期发生肺部感染的比率更高，主要原因为患者正气不足体质下降、生活护理不到位等；合并肺部感染者死亡率(19．23%)明显高于未合并肺部感染者(2．94%)，肺部感染是脑卒中患者常见严重并发症之一,是导致多器官衰竭的主要原因,故积极防治肺部感染是提高脑卒中的生存质量和降低死亡率的有效手段。目前常用于治疗脑卒中后肺部感染的方法主要有（西医）抗生素、中医药、物理治疗及综合疗法等。本人在近10年的临床康复中治疗脑卒中康复期肺部感的人次达数百之多，经过摸索发现应用小青龙汤加减治疗脑卒中康复期肺部感染之疗效明显优于其他方法。
脑卒中恢复期指的是脑卒中急性期之后，脑卒中后遗症期之前的一段时期。脑卒中的进程主要包括脑卒中急性期、脑卒中恢复期和脑卒中后遗症期这三个时期。脑卒中的急性期约在发病时开始到14天左右结束，只要病情稳定即已进入脑卒中的康复期，直到6~12个月时进入脑卒中的后遗症期。
二、小青龙汤概述
小青龙出处：《伤寒论》：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之《金匮要略》
组成：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。
分类：解表剂-辛温解表
功用：解表散寒，温肺化饮。
主治：外寒里饮证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干呕，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。（本方常用于支气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等属于外寒里饮证者。）[亦可作为处方药减轻花粉症病状]
用法：上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升（现代用法：水煎温服）（汉代计量的话，两=15．625克，升=液体200毫升 ）
本方是治疗外感风寒，寒饮内停喘咳的常用方。临床应用以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮为辨证要点。因本方辛散温化之力较强，应以确属水寒相搏于肺者，方宜使用，且视病人体质强弱酌定剂量。
药方口诀
1、小青龙汤最有功，风寒束表饮停胸，辛夏甘草和五味，姜桂麻黄芍药同。
2、小小青龙最有功，风寒束表饮停胸，细辛半夏甘和味，姜桂麻黄芍药同。
3、解表蠲饮小青龙，麻桂姜辛夏草从，芍药五味敛气阴，表寒内饮最有功。
4、小青龙汤治水气，喘咳呕哕渴利慰，姜桂麻黄芍药甘，细辛半夏兼五味。
相关禁忌
因本方多温燥之品，故阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。
过服本方，容易伤阴，因此，一般只宜在风寒引起的哮喘急性发作时使用。待症状缓解之后，即改用其他方剂善后。比如用桂枝加厚朴杏子汤，或者苓桂术甘汤等等。
方解
1.本方主治外感风寒，寒饮内停之证。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苦白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。药虽八味，配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。又易理云：八先天属坤土，后天为艮土，可直补脾胃且可以土生金，而养护肺金（肺属金）。
2.最早对小青龙汤作方解者，当推成无己。《伤寒明理论》：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解应发散之，则以麻黄为君。桂味辛热，甘草味甘辛，甘辛为阳，佐麻黄表散之，用二者所以为臣。芍药味酸微寒，五味子味酸温，二者所以为佐者，寒饮伤肺，咳逆而喘，则肺气逆。《内经》曰：'肺欲收，急食酸以收之。’
故用芍药、五味子为佐，以收逆气。干姜味辛热，细辛味辛热，半夏味辛微温，三者所以为使者，心下有水，津胞不行，则肾气燥。《内经》曰：'肾苦燥，急食辛以润之。’是以干姜、细辛、半夏为使，以散寒水。逆气收，寒水散，津胞通行，汗出而解矣。”
此为“以经解论”之典范。
3.麻黄、桂枝、甘草治疗“伤寒表不解”，芍药、五味子治疗“咳逆而喘”，干姜、细辛、半夏治疗“心下有水气”。方解平实明朗，多为后世医家所遵从。
清代医家尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“麻黄、桂枝，散外入之寒邪；半夏、细辛、干姜，消内积之寒饮；芍药、五味，监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格耳。”
在成无己方解的基础上，对芍药、五味子的作用有所延伸。
《重订通俗伤寒论》中何秀山指出：“风寒外搏，痰饮内伏，发为痰嗽气喘者，必须从小青龙加减施治。盖君以麻、桂辛温泄卫，即佐以芍、草酸甘护营。妙在干姜与五味拌捣为臣，一温肺阳而化饮，一收肺气以定喘。又以半夏之辛滑降痰，细辛之辛润行水，则痰饮悉化为水气，自然津津汗出而解。若不开表而徒行水，何以解风寒之搏束；若一味开表，而不用辛以行水，又何以去其水气？此方开中有合，升中有降，真如神龙之变化不测。设非风寒而为风温，麻、桂亦不可擅用，学者宜细心辨证，对证酌用也。”
应该说，痰饮与“寒饮”、“水饮”尚有区别。方解中把半夏的作用解为“辛滑降痰”，似无不可。但小青龙汤实为治寒饮之方，如痰证较显，也许不是小青龙汤证。即使是小青龙汤证，单用一味半夏治痰是不够的，笔者常加用炒苏子、炒莱菔子。
4.也有从小青龙汤组方的来源进行方解者，如《医宗金鉴》：“太阳停饮有二，一中风有汗为表证，五苓散证也；一伤寒无汗为表实，小青龙汤证也。表实无汗，故合麻桂二方以解外。去大枣者，以其性滞也。去杏仁者，以其无喘也，有喘者仍加之。去生姜者，以有干姜也，若呕者，仍用之。佐干姜、细辛，极温极散，使寒与水俱得从汗而解。佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮。佐五味以收肺气，以敛耗伤之气。”
临证体会，小青龙汤加杏仁，即内含麻黄汤，较不加杏仁发汗力为强，笔者治喘，通常不加。如加用杏仁，多去麻黄。
呕者去干姜用生姜，似无不可，但需注意方中温散力量的变化。事实上，用干姜也有很好的止呕作用。
上述方解是基于小青龙汤治疗表寒里饮证。
5.清代医家陈修园从《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中悟出“水饮二字，为咳嗽之根”，小青龙汤方中干姜、细辛、五味子三味药是治疗饮咳之核心药物。他在《医学三字经》中指出：“《金匮》治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减。方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去。即面热如醉，加大黄以清胃热，及加石膏、杏仁之类，总不去此三味，学者不可不深思其故也。”又在《医学实在易》中指出：“《金匮》以小青龙一方加减为五方，皆以行水为主也。麻黄、桂、芍可以去取，干姜、细辛、五味子三味必不可离。寒者可加附子，热者可加石膏、大黄，湿者可加白术、茯苓，燥者可加天门冬、麦门冬、阿胶、玉竹、枇杷叶，下虚者可加巴戟天、鹿角胶，上虚者可加黄芪、白术，痰多者可加桑白皮、茯苓。孙真人颇得其秘。”
三、名字由来
古有“左青龙右白虎”之说。青龙，是神话中东方木神，色主青，主发育万物。张秉成曰：“名小青龙者，以龙为水族，大则可兴云致雨，飞腾于宇宙之间；小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳。”(《成方便读》)二方发汗逐饮之功，犹如青龙之兴云治水，但依其发汗力强弱而命名“大、小青龙汤”。
四、临症体会
1.治疗脑卒中康复期肺部感染举例，患者李某，男50岁，大面积脑梗后遗：偏瘫、失语、吞咽困难、二便失禁3年余，在多处住院行康复治疗，期间频繁出现肺部感染，出现“多耐”，不得已求治于中医。 最近一次肺部感染发于本月20日，因夜间受凉所致咳痰，夜不能寐；先诊者以止咳化痰之寒凉类药治之并联合激素及化痰西药雾化吸入无效，且症状加重；遂请余前诊，刻诊见：体温36.8℃，神清，不能言语（亦无法正常用其他方交流），形体消瘦，面色合常，呼吸稍促，口唇干，喉头痰鸣，手足稍凉，大便4天未解，尿较平常稍少，淡黄，时有呛咳，痰多，黄白相混无血丝，舌质红，舌苔淡薄黄，脉浮稍数。辨证当属表寒内饮郁而化热，治疗当解表散寒，温里逐饮，拟小青龙汤加减，1剂试治之，具体药方见下图。
2.次日复诊，陪护诉患者于昨下午4点及晚10点各服药一次，第一次服药2小后咳痰开始减少，第二次服药后咳明显减少，咳出大量黄白痰液，夜间入睡较前明显好，今晨大便一次，较硬结，尿量可淡黄；刻诊见：体温36.5℃，神清，面色合常，呼吸平稳，口唇稍干，喉头偶有痰鸣，手足温，未见呛咳，舌质较昨稍红，舌苔淡薄黄，脉浮稍数。辨证
同前，因患者内热较昨明显，于前方减黒顺片（炮附子）2剂继服。
患者经服上方3剂后咳痰症状消失，恢复到受寒前之状态。
处方分析：A、小青龙汤方解同前。B、葶苈子，味辛、苦，性寒。入肺、膀胱、大肠经，具有泻肺降气，祛痰平喘，利水消肿，泄热逐邪之功效。主治痰涎壅肺之喘咳痰多，肺痈，水肿，胸腹积水，小便不利，慢性肺源性心脏病，心力衰竭之喘肿。亦治痈疽恶疮，瘰疬结核。防风，味辛、甘，性温。有解表发汗、祛风除湿作用，主治风寒感冒、头痛、发热、关节酸痛、破伤风；瓜蒌皮，味甘、微苦，性寒。归肺、胃、大肠经。主治：清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠。用于肺热咳嗽，痰浊黄稠，胸痹心痛，结胸痞满，除乳痈，肺痈，肠痈肿痛，大便秘结。陈皮，性温，味辛、苦，入脾经、胃经、肺经，功效：理气健脾，调中，燥湿，化痰。主治 脾胃气滞之脘腹胀满或疼痛、消化不良。湿浊阻中之胸闷腹胀、纳呆便溏。痰湿壅肺之咳嗽气喘。用于胸脘胀满，食少吐泻，咳嗽痰多。苦杏仁，性微温，味苦。归肺经、大肠经。功效：降气、止咳平喘、润肠通便。属化痰止咳平喘药下属分类的止咳平喘药。芥子，辛、温的，入肺经、味经，有利气、豁痰、温中散结、通络止痛的作用。治疗寒饮、咳喘、胸胁的胀满，也治疗呕吐、反胃或者是中风，肢体的麻痹、疼痛、发木。莱菔子，性平，味辛、甘，归肺、脾、胃经。功能主治：生用吐风痰，炒用消食下气化痰 消食除胀，降气化痰。用于饮食停滞、脘腹胀痛、大便秘结、积滞泻痢、痰壅喘咳。然而，本品并非仅仅是消食除胀，对虚证用之，获效亦佳，因其性和平，其气味又不峻，无偏胜之弊，不可囿于“冲墙倒壁”之说，有破气之嫌(实则是平气之有余)，而弃之不用。白术，性味归经味苦，甘，性温。归脾、胃经。功能主治：健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。用于脾虚食少，腹胀泄泻，痰饮眩悸，水肿，自汗，胎动不安。土白术健脾，和胃，安胎。用于脾虚食少，泄泻便溏，胎动不安。附子，性辛、甘、大热、有毒，归心、肾、脾经，它的功效能够回阳救逆、补火助阳、散寒止痛，临床常用于一亡阳证。附子能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，是回阳救逆第一要药。常与干姜、甘草、人参等同用。（注：本次均用的中药颗粒。）
此九味药合用可扶阳补虚、温中而不伤阴、消痰除饮、润肠通便等，特别适用于久病体弱之人。
笔者在临床上治疗体弱因寒而患“咳、喘、哮”诸病证者，常在应证方中加用上述九味，不但可以治疗咳、喘、哮，即使治疗他症，也不易诱发咳、喘、哮，且效果比远单用小青龙原方好。
以上为个人小小心得，不妥之处敬请师和同学们多多指正，感恩林老师及其团队之大爱。
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