论文

金匮要略中温经汤探讨

温经汤是金匮要略中相对药味较多的方剂，与张仲景精而少的用药法不同，以冲任虚寒、瘀阻胞宫为主要病机常用于妇科相关疾病的治疗。但事实上此方不但涉及阳明不降、冲任失和，还包括气机升降失常等，因此用来治疗较多内科相关疑难疾病。故该文从温经汤的不同病机、方药配伍、经络理论、临床应用入手论述，深入剖析温经汤在其病机指导下的辨证应用，为临床治疗疾病提供新思路。

温经汤首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》。从温经汤名来看，顾名思义，突出“温”法，但从药物配伍来看，方名用此乃温养、温通之意，非温热、温燥可取。正如叶天士所言:“此温字乃温养之意，非温热竞进之谓”。另外，“温”字还有温和之意，本方寒热共调，补中寓通，肝脾同治，气血兼顾，因此陈修园在《女科要旨》中提出:“金匮温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少，善用之无不应手取效。”正因为温经汤用药平和兼顾，所以此方广泛用于治疗崩漏、痛经、月经愆期、不孕症、产后虚寒、围绝经期综合征、月经期哮喘、女性厥阴寒闭型不寐等多种疾病。虽然后世医家对于原文中“下利”有不同认识，但从张仲景合方用药和目前临床应用来看，无论是前阴下血还是后阴下利，温经汤均能有效治之。临床可灵活应用该方缓解解温经汤证(虚寒血瘀证)患者之苦。

从《神农本草经》药物分类来看温经汤，其组成药物多属上品药和中品药，《神农本草经》认为上品药主养命，中品药主养性，故上、中品药注重“养”，说明温经汤是借用药物的偏性来调养人体气血。从四气角度分析，组方药多属温药与平药，少佐寒药。《本经》总论言:“疗寒以热药，疗热以寒药”，故全方以温养气血为主，寒温并用，以通畅气机，调寒热错杂之证。于五味而言，温经汤以辛味药和甘味药为主，少佐苦味药。《黄帝内经》曰:“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，归纳了五味的作用即“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。辛味药辛散，使人体之气向上向外行，促进血脉流通；苦味药降气，使人体之气向内向下行，辛苦合用，可使气散而不发汗，苦降而不泄下;甘味药补中气，填补血脉，缓和人体气机，与他药合用，亦能使药力变缓且作用持久。温经汤全方性味为“辛苦甘”并用，且多温药、平药，意在用甘味药补养血脉，用辛味药佐以苦味药使气血流通，且药力缓和持久。

吴茱萸、生姜:二者搭配应用在张仲景方中多见，《伤寒论·厥阴病脉证并治》云:“其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”，又如吴茱萸汤、九痛丸等，提示二者同用温里作用更强，治疗久寒，药力持久，与桂枝、川芎共奏温经除痹之功。
阿胶、甘草:亦可见于“产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之”，二者同用，补虚缓急，更能填补下利所伤阴血。

人参、麦冬:纵观《伤寒杂病论》全书，竹叶石膏汤、炙甘草汤、麦门冬汤、温经汤、薯蓣丸5个方均用到麦冬，且皆与人参同用，可见二者同用补气生津作用更强，阿胶、甘草、人参、麦冬四者皆为甘平之品，共奏养血益气生津之功。

当归、川芎、芍药:当归建中汤方后注中提到，若无当归，以芎代之，可见张仲景认为二者功用相近，张仲景将当归、川芎、芍药三味药同用的方有芎归胶艾汤、当归芍药散、奔豚汤和温经汤，如:当归芍药散证之“腹中疞痛”“妇人腹中诸疾痛”，芎归胶艾汤证之“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者”，奔豚汤证之“腹痛”，温经汤证之“腹满”等，病位均在少腹，瘀血阻滞胞脉导致妊娠漏下、妇人下血、腹痛时，张仲景喜将这三味药同用，与牡丹皮共奏活血消癥之效。

半夏:化饮散结。诸药合用，既能补阴，又能益阳，与以上诸药共奏温经除痹、益气养阴、活血消癥、化饮散结之功。全方多选用上品药和中品药，以温养为主，兼以祛邪;寒温并用，阴阳共济。

综上所述，本方适用于虚寒血瘀证。妇人禀赋多气血亏虚，或经孕产乳等生理过程致耗气伤血，易感寒或内生久寒，且因半产、感寒、情志郁结等因素致血行不畅、瘀血内生，故虚、寒、瘀是妇人疾病的重要病因及证候特点。张仲景由此针对性地创立了具补虚、温寒、祛瘀功效的温经汤，宗《素问·调经论》大旨:“血气者喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。具体体现在三方面：1）温经通脉。吴茱萸、桂枝合用擅长温经散寒，因而能通脉止痛，且瘀血喜温不喜寒，温通有助于祛瘀。2)活血祛瘀。当归、川芎、白芍、牡丹皮均入肝经、血分，能养血活血祛瘀，牡丹皮兼有退瘀血之热功效。3)调补气血。人参、甘草补中益气，且资脾胃气血生化，甘草兼有调和药性之用;阿胶、麦门冬滋阴养血，一则扶已伤之阴血，二则制约吴茱萸、桂枝温燥之性。

温经汤原文所及多种症状与“寒”无密切相关性，“温经散寒，养血祛瘀”的功能主治由药物功效。反推而得，但每味药物均具有四气五味、多重功效，现代研究者也提出“以方测证”可能并不完全准确。故“寒”并非本方主要证治。而通过“唇口”与“少腹”的联系，提示我们可以从经络角度分析温经汤的主证、功效以及所用药物的归经。

通过从经络角度对温经汤方证的思辨，考虑在治疗病位明确为胞宫及冲任二脉的妇科疾病时，所用之药应当有一味或多味归经冲脉或任脉。有研究显示吴茱萸归经为肝经的条目频次最多，有16次，其次为脾经15次、肾经12次、胃经6次以及大肠经和肺经各1次;桂枝归经为膀胱经的频次最多，为10次，其后为肺经7次、肝经2次以及心经1次，均不涉及冲、任二脉。历代医家在治疗妇科疾病时虽重视调节冲任二脉，但多考虑久病累及肝肾引起奇经病变。叶天士在《临证指南医案》中提出“八脉隶属肝肾”“肝肾损伤，八脉无气”。因此，在解释药物调节冲任脉时仍需借助脏腑之间的相关关系，多从补肾调冲、疏肝解郁、健脾益气、活血化瘀入手。

从现代医学角度，有研究显示温经汤对促黄体生成素、雌二醇具有双向调节作用，镇痛效果确切。对于寒凝血瘀型原发性痛经患者以温经汤治疗，结果显示中药组症状积分低于西药组，总有效率高于西药组。提示温经汤可有效提高痛经治疗效果，此外炎性反应因子异常升高是导致子宫痉挛的重要因子。白介素可激活及诱导急性期蛋白表达，痛经患者血液中IL-6水平明显升高。TNF-α水平升高能够抑制子宫内膜增生，诱导凋亡，导致子宫缺氧、缺血症状加重，从而引起痛经。研究结果显示，中药组炎症因子血清TNF-α、IL-6、hs-CＲP水平均低于对照组。提示温经汤可降低机体炎症反应，推测中药组疼痛程度明显减轻，可能与机体炎症反应降低有关。

温经汤对不孕症仍具有一定程度的临床疗效，服用温经汤后的患者的子宫内膜厚度较对照组厚，PI、RI低于对照组，治疗后P、E2水平高于对照组，FSH低于对照组（P<0.05）。结果提示金匮温经汤治疗女子不孕症可增加患者子宫内膜厚度，提高子宫内膜容受性，改善体内性激素水平，增加患者受孕率。原因分析金匮温经汤方剂中，党参有补肾活血，调节机体性腺激素水平，改善卵巢微环境；当归可增加卵巢供血量及子宫微循环，促进血液循环，改善患者排卵；赤芍可调节机体免疫功能，减少炎性因子的表达，降低输卵管炎症黏附，降低不孕率；同时采用活血化瘀类药物可扩张子宫内膜血管，增加血流速度，促使子宫内膜血流循环，促使子宫内膜生长。因此金匮温经汤治疗女子不孕症，可以增加患者子宫内膜厚度，促进子宫血液循环，有利于精子着床及精卵结合，增加患者妊娠率。

由此可见，金匮中的温经汤现已被临床广泛应用于不孕、崩漏、痛经、月经不调等疾病的治疗中，可有效改善患者经量少、畏寒等症状，调节机体健康状况，促进机体阴阳平衡。有研究显示温经汤组临床总有效率显著比对照组高，研究组不良反应发生率显著比对照组低（Ｐ＜0.05），说明金匮温经汤在不孕症治疗中的安全性、有效性较高。分析如下：金匮温经汤中川芎以及当归具有活血祛瘀、养血调经作用；川芎以及当归具有活血祛瘀、养血调经作用；桂枝具有温柔散寒、通利血脉作用；吴茱萸具有散寒止痛、疏肝理气作用；丹皮具有活血化瘀、清热凉血作用；干姜具有回阳通脉、温中散寒作用；半夏具有降逆止呕、燥湿化痰作用；麦冬具有生津止渴、滋养胃阴作用；党参具有补中益气作用，阿胶具有养血补血功效，甘草调和诸药，诸药配伍，协同作用，可发挥温经散寒、养血祛瘀功效。综上所述，不孕症患者采用金匮温经汤治疗，可有效改善临床症状，提高受孕率，且中药性味温和，不会给机体造成明显的毒副反应，安全性更高。

温经汤的临床上不仅可以治疗女性妇科疾病，如痛 经、月经不调，其对子宫内膜异位症、盆腔炎，对痤疮、湿疹等皮肤病亦有一定的疗效，但临床研究较少，相关机制尚未明确，对于温经汤的临床研究还需进一步深入。