“半夏、蒸附子” 药对在临床治疗中的使用体会

“半夏、蒸附子” 药对在临床治疗中的使用体会

临证一班 王忠强

每位学习中医的人，无论是师承的还是中医药院校毕业的，十八反十九畏都是作为基础知识，必须要牢记于心的！据考证，中药配伍禁忌“十八反”最早见于金元时代医家张子和的著作《儒门事亲》，后来李时珍的《本草纲目》也有记载。自此之后，历代中医家在遣方用药时对中药配伍凡涉及“十八反”的药对，都是采取避而不用的态度。那么，“十八反”果真是不可触碰的一张网吗？非也！笔者通过在精一书院学习后，运用中医学习大脑分析，发现医圣张仲景，药王孙思邈就曾使用“十八反”中的半夏、附子这一药对，近代经方大家李可先生，经方名家王付教授使用半夏、附子的频率也很高，且临床疗效确切，颇有使用心得。笔者在中医大脑的辅助下，认真研究半夏、附子这一药对，把从先贤大家身上学习到的知识、经验运用到自己的临床治疗实践中，收到了非常好的治疗效果，现总结分析后分享给各位同道。

上图是通过中医学习大脑收集整理出的中医先贤使用 半夏、附子的药方。其中附子粳米汤出自医圣张仲景的《金匮要略》“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。断痢汤出自药王孙思邈的《备急千金要方》。丁香茯苓汤出自张景岳的《景岳全书》。

上图是附子、半夏的药性、归经、功效的分析，二者在性味上均“有毒”，我们在使用时如何抑制其毒性呢？半夏常用姜汁炮制抑其“毒性”，笔者临床多使用姜半夏。那么，如何抑制消除附子的“毒性”呢？关于附子毒性的研究，曾任四川国药药材有限公司董事长、四川江油中坝附子科技发展有限公司董事长、国家中医药管理局中药炮制与配制专业专家委员会委员，西南科技大学硕士研究生导师孙鸿教授给出了最权威的答案。倪师对江油产的附子品质非常认可，对孙鸿教授在附子毒性方面的研究非常推崇。下面这张图从附子化学成分方面给出了科学解释。

从上图中我们可以得到以下的知识点：

（1）完全没有煮过的生附子，含有双酯乌头碱，有很强的的毒性。直接服用没有煮过的生附子3克，就有可能导致死亡。

（2）沸腾的水煮附子30分钟，药材内的双酯乌头碱水解析出达到高峰，这是有毒的。

（3）沸腾的水煮附子60分钟，析出的双酯乌头碱转化为单酯乌头碱达到高峰，毒性下降到两百分之一。这个时候以一般临床治疗使用生附子和炮附子的剂量而言，即使剂量加大许多，也没有什么危险。

（4）沸腾的水煮附子90分钟，析出的双酯乌头碱转化为单酯乌头碱，再转化为醇胺，毒性下降到两千分之一，实质上可以视为无毒。

有经验的中医师使用生附子或炮附子，都是嘱咐患者高温煮药一个小时候才服用，从来就不是给患者直接服用没有煮过的附子，正确使用品质良好的生附子和炮附子是不会中毒的。

因此二药通过正确的炮制和高温煎煮，其“毒性”是可以得到抑制，甚至消除的。

我们再来看中医大脑对具体方剂做出的综合性结构、方性的分析结果：

附子粳米汤、断痢汤、丁香茯苓汤三方的药性共同点均为温补为主。附子与半夏合用主要起到温阳、化痰、利湿的作用。倪师也对经方中的药效有精辟的见解：经方中的药各走其道，不会相互抑制、相互制约。

半夏的毒性可以通过炮制的方法使其毒性降到最低，附子的毒性可以通过长时间煎煮使其毒性降到最低。那么二者合用会如何呢？倪师在他的著作中曾经讲到中药在人体内各走各道，是按照其药性归经而行。现代药理研究也没有发现半夏附子共用会增强它们的毒性。下面是我在临床中治疗的一位患者，在方药中就使用到半夏、附子药对。

患者王某，女，97岁，以“咳喘，夜间加重，喘不能卧半月”为主诉住院治疗，现病史：患者入冬后咳嗽，咳痰，在社区门诊静滴抗生素治疗十天，效果不佳，住某三甲医院继续治疗。患者入院症见：咳喘，咳痰，痰黄不易咳出，夜咳不能平卧，心悸，大便干，小便频量少，失眠欠佳。患者既往有冠心病、心包积液、支气管哮喘病史。入院后给与静滴抗生素、激素、化痰止咳平喘类药物，每天静滴250ml的液体八瓶。治疗一周后，症状没有明显缓解，出现四肢水肿，使用螺内酯、呋塞米利尿后四肢水肿亦未好转。管床主治医生邀余会诊，西医治疗方法都用上了，激素用量也不少效果仍然不佳，欲看看使用中医方法治疗效果如何。

（上图是中医大脑的方剂的药性量化图）

会诊时患者症状：哮喘，喘不能卧夜间更甚，咳黄粘痰，不易咳出，心烦，不易入睡，四肢水肿，手脚冰凉，舌苔黄腻，脉滑。经四诊合参，结合中医大脑辩证论治，处方如下：

姜半夏15g，炮附子15g（先煎、久煎），白芍15g，桂枝10g（后下），石膏15g，

柴胡15g，黄芩10g，茯苓15g，人参10g，白术10g，生姜15g，大枣30g，炙甘草10g

 五付，水煎服。

同时建议管床主治医生减少静滴液体量。患者服用五剂汤药后，咳喘，四肢水肿症状明显缓解，晚上可以平卧入睡，患者本人及家属对中药治疗效果非常满意，希望继续用中药治疗。按照我们中医治疗思路方已见效，下面就应效不更方，继续使用原方治疗巩固疗效。但是管床的主治医生却不愿意继续使用此方，原因是此方中有半夏、附子这一药对，虽然他是西医但是也知道半夏和附子是属于十八反里的配伍禁忌。我非常理解管床医生的顾虑，中药方虽然是我开出的，但是下医嘱的是他。随后患者出院后又找到我要求用中药治疗，守上方继续服药十五剂后，患者咳喘明显缓解，四肢水肿消退，手脚温，晚上可平卧睡眠，患者及患者家属对治疗效果非常满意，非常感谢。

体会：中医大脑是在倪师经方治疗体系思想的指导下，由倪师入室弟子林大栋博士亲自主持，AI精英团队研发的人工智能中医辅助诊疗系统。有先进工具的加持又在精一书院学到中医结构分析方法的精髓，所以我在临床诊治中底气更足，在中医大脑的辅助下无论是诊治的准确率，治疗的有效率都非常高。循证医学是西医十几年前才提出，但是早在二千年前的仲景先师，已经把“循证医学”运用到了炉火纯青的境界，“有是症用是方是药，随症加减”。

精准医疗是近几年西医提出的又一个新的概念，而我们在中医大脑的辅助下，应用经方及结构分析的思路，用中药汤剂已经可以做到精准治疗。所以作为一个中医医者切不可盲目迷信西医的先进性，现代西医的先进是先进在诊断、治疗的手段上，其认识疾病的理念和我们古中医相比未必先进。上面这个患者是97岁的老年女性，有冠心病及心包积液，在开方治疗时虽然中医大脑处方中用到麻黄，同时中医大脑也提示心脏病患者慎用麻黄，因此在处方强化主症治疗时用石膏而弃麻黄。患者为体弱多病的老年人，本就阳气不足，西医却持续性大剂量静脉滴注生理盐水，倪师早就有言曰：西医静滴的生理盐水在中医看来，其为寒水，会耗损人体阳气，首当其冲为心阳，阳气受损气化不足，因此患者出现胸闷，气短，不能平卧，四肢水肿，手脚冰凉等一系列寒症。此方的整体方性为温、补、燥，功效为温阳、补气、燥湿、化痰。辩证准确，治则正确，选方得当，则效果立现。

综上所述，十八反中的药对不是不能用，而是如何用好的问题。那么如何才能用好？笔者的浅见：临证之时首先要辩证正确（临机辩证首辨阴阳），对药性方性了然于胸（这点上中医大脑已经给我们做了量化处理，一目了然非常方便），其次在药物使用剂量上要拿捏到位，在这点上就是仁者见仁智者见智了，历代医家都是把这招儿作为不传之秘的。恰恰在这方面又是中医大脑使用者的福分啦！中医大脑通过收集历代中医大家、明医的遣方用药精髓，AI海量数据计算后将这一不传之秘呈现于你的面前，治症之时如有明医大家在侧相助。当然，我们也不能脱离我们现在的医疗大环境，要合法合规用药，特别是药典对中药剂量的规定。在药典法规没有为中医药松绑之前，我们这一代中医人还是要戴着脚镣在鸡蛋上跳舞，且行且珍惜吧！