柴胡加龙骨牡蛎汤治疗慢性疼痛
1 疼痛与慢性疼痛
疼痛是机体对损伤和潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情绪体验。持续或复发时间超过3个月的疼痛为慢性疼痛。我国受慢性疼痛影响的人群占人口总数的20%～30%，病人的平均病程为10.7年。
2 西医对慢性疼痛与焦虑、抑郁、失眠的认识
慢性疼痛患者常常伴发焦虑、抑郁与失眠，且疼痛与焦虑、抑郁、失眠之间关系密切，三者为循环因果关系。据报道，慢性疼痛患者焦虑发生率23.08～57.25%、抑郁发生率21.9%～55.13%，慢性疼痛患者中失眠的发病率可高达50%～88%。
抑郁症表现为持久并明显的情绪低落、活力减少、精力下降、食欲不振和失眠等症状，抑郁症久治难愈、反复发作，甚至可能出现自杀倾向。焦虑症作为一种神经性疾病，患者表现出强烈且持久的焦虑情绪，整日提心吊胆、紧张难耐，且通常会出现运动性不安和肌肉紧张等在内的躯体症状。焦虑症和抑郁症在临床上通常伴随发病，有超过一半以上的患者同时表现出抑郁症和焦虑症的临床症状。
焦虑、抑郁症状与慢性疼痛的发生及其严重程度密切相关，疼痛强度是影响患者焦虑、抑郁水平的主要因素。随着疼痛强度增加，抑郁焦虑水平也越高。疼痛种类越多，抑郁焦虑水平也越高。疼痛与抑郁的关系比疼痛与焦虑的关系更加密切。
失眠指入睡困难、睡眠维持困难或兼而有之，并伴有疲劳、躯体不适（头疼、触痛、胃肠功能紊乱等）、认知改变（注意力、记忆力下降等）、情绪改变（紧张、低落、焦虑等）、生活质量下降等症状。
疼痛的严重程度与睡眠障碍之间存在相关性。疼痛可引起睡眠障碍，疼痛越严重，也就更易发生失眠情况，睡眠障碍反之可降低疼痛的阈值，睡眠剥夺可能影响了内源性阿片的合成及阿片受体，从而降低疼痛阈值。临床样本也显示，夜间的睡眠障碍可引起次日疼痛加剧。失眠风险随患者抑郁严重程度而增加，轻度、中度和重度抑郁病人分别是无抑郁患者的 4.181、19.381和21.688倍。失眠在慢性疼痛患者中高发，而睡眠质量较差又会导致患者心境忧郁、紧张、易激惹和精力不足，易产生或加重患者心身症状，使睡眠质量更差，导致恶性循环。
女性较男性更多出现较重的睡眠问题，调查发现女性失眠风险是男性的 1.832 倍，可能原因为：女性对疼痛的敏感性较高、痛阈较低、耐受性较差；慢性疼痛诱发的负性情绪反应在女性病人表现得更为强烈，如女性患者在遭受到疼痛影响时，往往更容易情绪化，对疼痛的反应更加敏感。
3 中医对焦虑、抑郁、失眠的认识
焦虑相当于中医学“惊证”“百合病”，其症状类似于中医学的“烦躁”。《素问·至真要大论》 曰: “心中澹澹大动，恐人将捕之。”多因邪入少阳，肝失疏泄，胆的决断功能失调，气郁化火，扰乱心神而出现焦虑症状。患者感到痛苦，同时伴有明显的头晕、胸闷、心悸等自主神经功能紊乱及运动性不安，严重影响社会功能。
中医学并无抑郁症的病名，相关描述散见于“郁证”“脏躁”“百合病”“梅核气”“怔忡”等。《杂病源流犀烛·诸郁源流》：“诸郁，脏器病也，其原本于思虑过深，更兼脏器弱，故六郁之病生焉。六郁者，气、血、湿、热、食、痰也”。凡郁皆肝病，肝失疏泄、气机不调为其主要病机，临床主要表现为心情抑郁、易怒喜哭、悲伤消沉、表情淡漠、沉默不语、静而少动、思维迟钝、胸部满闷、胁肋胀痛等。清代叶天士《临证指南医案·郁》：“郁则气滞形躯脏腑而不舒，郁则气聚致心下虚痞，胁胀，肮闷不食”。《黄帝内经》最早描述了郁病的治法：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。临床治疗多以疏肝理气、和解少阳为主要治法。
失眠，中医学称为“不寐”“不得卧”“目不瞑”，多由七情内伤，郁结日久而成，其表现除不寐外，尚伴见胸肋胀满、心情抑郁、心烦易怒等，此为典型的少阳枢机不利，肝气郁结、痰火扰神之证。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。《景岳全书·不寐》：“……不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交而神有不安其室耳。”《类证治裁·不寐》：“不寐者，病在阳不交阴也。”《景岳全书·不寐》：“无邪而不寐者，必营气之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”《成方便读》：“凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主。”《类证治裁·不寐》：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”不寐发病的基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交，或阴虚不能纳阳，或阳盛不得入阴。病位在心，与肝脾密切相关。
4 柴胡加龙骨牡蛎汤方证
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107 条:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜(切)、铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各一两半，半夏(洗)二合半，大黄二两，牡蛎(熬)一两半，大枣(擘)六枚。右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。”
柴胡可以疏散退热，疏肝解郁，升举阳气，清胆截疟；半夏用来燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，外用消肿止痛；茯苓的作用是利水渗湿，健脾安神；桂枝可发汗解肌，温经通脉，通阳化气；党参是用来补中益气，生津，养血；黄芩在本方中是用来清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎；大枣可以补中益气，养血安神，缓和药性；生姜用来发汗解表、温中止呕，温肺止咳；龙骨的作用是镇惊安神，平肝潜阳，收敛固涩；牡蛎可平肝潜阳，软坚散结，收敛固涩；大黄是用来泻下攻积，清热泻火，止血，解毒，活血祛瘀，清泻湿热。铅丹有毒，常删去或磁石替代。
成无己的《注解伤寒论》认为: “伤寒八九日，邪气已成热，而复传阳经之时，下之虚其里而热不除。胸满而烦者，阳热客于胸中也；惊者，心恶热而神不守也；小便不利者，里虚津液不行也；谵语者，胃热也；一身尽重不可转侧者，阳气内行于里，不营于表也。与柴胡汤以除胸满而烦，加龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊；加茯苓以行津液，利小便；加大黄以泄胃热，止谵语；加桂枝以行阳气而解身重。错杂之邪，斯悉愈矣。”
柴胡加龙骨牡蛎汤原为太阳病误下，阳气损伤，水饮内停，邪热侵犯三阳扰乱心神，表里倶病。因此临床表现有胸满脉促之桂枝去芍药汤证，邪犯少阳胸满烦躁、不可转侧之小柴胡汤证，阳明经热谵语之大柴胡汤证，心阳虚心悸烦躁之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，小便不利、一身尽重水气弥漫之桂枝去桂加茯苓白术汤证。临床上凡见往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等小柴胡汤证而出现气冲心悸、二便不利、烦惊不安者均可使用该方，其方证关键为“胸满烦惊”。现代多用于抗心律失常、镇静安神、抗惊厥以及抗抑郁，治疗心血管、神经及精神类疾病有一定疗效。
南京中医药大学黄煌教授将柴胡加龙骨牡蛎汤归属于柴胡类方，认为其具有良好的镇静效果，可看成中医天然的“安定”，广泛应用于临床上脾胃病常伴随心理情志异常者。该类患者一般具有柴胡体质：体格中等或偏瘦，营养状况中等。面色黄或白，抑郁神情，表情淡漠，疲倦貌；主诉以自觉症状为多，但体检无明显器质性改变；大多伴有睡眠障碍，多恶梦，易惊，有不安感，食欲不振，意欲低下，乏力，畏冷，大便或秘或泻，或有关节疼痛；脉多弦，胸胁苦满，两胁下按之有抵抗感。
柴胡加龙骨牡蛎汤的适用症状为：胸满闷，脐部动悸，心烦，惊悸不安，睡眠障碍，小便不利，谵语，一身尽重难以转侧，舌苔黄腻，脉弦硬有力。
5 柴胡加龙骨牡蛎汤用于慢性疼痛患者的治疗
柴胡加龙骨牡蛎汤治疗慢性疼痛时，抓住“一身尽重，不可转侧，加精神症状”即可。慢性疼痛患者因久治不愈而抑郁焦虑、失眠等，其主要表现为焦虑和烦恼，心烦意乱，坐卧不安，紧张，全身肌肉疼痛等；或心悸、气促、喉头堵塞感、多汗、恐慌，易惊吓，难于入睡和易惊醒等。现代医学治疗此病主要通过调节神经，改善抑郁状态和睡眠。此方应用后首先会改善睡眠，而睡眠改善后抑郁会好转，周身疼痛症状也会减轻。
许多慢性疼痛患者会逐渐变得郁郁寡欢，心理负担沉重，胡乱求医，到处打听偏方秘方。此类患者即使给予正确的药物治疗，也会觉得治疗没有效果或不如人意，处于焦虑、抑郁状态，此时选用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，可以让患者心情舒畅，有满意的治疗效果。
慢性疼痛患者过度和持久的不安、担心、害怕，以及烦躁、失眠、肢体震颤等症状，均属“烦惊”的具体表现；胃肠不适、恶心、腹泻、胸闷、心悸、窒息感、尿频、多汗等症状，是《伤寒论》描述的“胸满、小便不利、一身尽重不可转侧”为代表的植物神经症状。所以，当患者出现全身广泛性疼痛，胸胁苦满，并伴有失眠多梦、烦躁焦虑时，可选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，来疏达少阳，通阳泄热，镇静安神。
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