承气汤类方

大承气汤

大黄四两，厚朴半斤，枳实五枚，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物（厚朴、枳实），取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。(伤寒杂病论)

[适用症状]

1.阳明腑实证，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，大便不通频转屎气，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄厚，干燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 2.热结旁流，下利清水，秽臭异常，脐腹疼痛，按之有块口干舌燥，脉滑数。 3.里热实证之热厥，痉病或发狂等属里实热证者。

 [方解]

1.本方是由厚朴、枳实、大黄、芒硝等药所构成。方中的厚朴、枳实能治腹部的紧满，大黄、芒硝有消炎和荐下的效能。所以虽然有腹满、便秘等症，但是，若为脉弱无力者，则为禁忌使用本方的症状，要特别注意才好。譬如说，由于腹水、腹膜炎等所引起的腹满，就是完全不能适用本方的病症。

2.构成本方的药物有四味，其中以大黄为主药。承气的意义就是顺气，大黄善于舒顺胃肠的气，而泻下实热。若停滞于胃肠内 ，则能予以通利。芒硝为辅助药，协助大黄润肠、解热，并发挥泻下的效能。厚朴可以疏通停滞于胃肠内的气；枳实则协同厚朴，治胃内的气痞与腹部的膨满。

3.本方是泻下峻剂，是为阳明腑实证而设，主治高热便秘证候。另外，在临床的运用上，又归纳为“痞、满、燥、实”四种，“痞”是自觉胸腕有闷塞感症状，胸部按之板硬。“满”是指院腹胀满。“燥”是指肠胃化燥有燥屎，既燥又坚，按之肚腹坚硬，脉证俱实。此属热邪极盛，如不急下则阴液枯竭，故用本方急下救阴。阳明属土，大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药；枳实治痞，厚朴治大满，二味治无形气药。四药合用，泻热去瘀，下燥结，泄胃强。

4.本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛；燥屎结聚肠中，则腹痛拒按，按之坚硬；里热炽盛，上扰神明，故谵语；四肢皆禀气于阳明，阳明经气旺于申酉之时，热结于里，郁蒸于外，故潮热、手足溅然汗出；舌苔黄燥或焦黑燥裂，脉沉实是热盛津伤，燥实内结之征。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，是肠中燥屎干结不下；“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。至于“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。” 热结旁流，治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。 热厥，治以大承气汤，是因四肢厥冷为假像，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。 本方煎服方法为先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓，正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。” 

小承气汤

大黄四两 厚朴二两(炙) 枳实大者三枚(炙) 右三昧，以水四升，煮取一升二合，之滓，分温二服。(伤寒杂病论)

[功用]

去阳明实热，通泻燥屎，清热去痞

[适用症状]

1.阳明腑实证，大便秘结，谵语潮热，胸腹痞满，舌苔老而黄，脉滑而疾者。 2.痢疾初期、下利腹痛、里急后重、亦可用之。

[方解]

本方适用范围与大承气汤相同，亦以有腹满、便秘、潮热、谵语等症状，脉沉实或滑而有力者为主要目标，惟症状比大承气汤较轻，而燥实之痞满不适用之。大承气汤通治三焦，另有调胃承气汤不犯上焦，而此小承气汤则不犯下焦。虽同为阳明里实证，但比大承气汤较轻，或患者体力，较为稍弱，故祗用枳实、厚朴以去上焦的痞满，用大黄去中焦实热；而不用芒硝，免伤下焦真阴。

调胃承气汤

大黄四两，去皮，清酒洗；甘草二两，炙；芒硝半升 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。(伤寒杂病论)

[功用]

缓下热结。

[适用症状]

伤寒阳明腑证，不恶寒反恶热，口渴便秘，腹满谵语，中焦燥实；及伤寒吐后腹胀满；或阳明病，不吐不下而心烦者。

[方解]

1.《医方考》：大黄苦寒，可以荡实；芒硝咸寒，可以润燥；甘草甘平，可以和中，此药行，则胃中调而里气承顺，故曰调胃承气。

2.《医宗金鉴》：本方有调和承顺胃气之义，非若大、小专攻下也。《经》曰：热淫于内，治以咸寒，火淫于内治以苦寒，君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，2味并举，攻热泻火之力备矣。更佐甘草之缓，调停于大黄、芒硝之间，又少少温服之，使其力不峻则不能速下而和也。

桃核承气汤

桃仁五十个，大黄四两，桂枝二两，炙甘草二两，芒硝二两。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。(伤寒杂病论)

[功用]

逐瘀泻热。

[适用症状]

下焦蓄血证。症见下腹拘急硬痛、小便自利、夜晚发热，谵语烦渴、甚则如狂，以及血瘀经闭，痛经，产后恶露不下。脉沉实或涩。

[方解]

1.本方是在调胃承气汤方中，加桂枝、桃仁所组成的方剂，桂枝、桃仁有去除局部的瘀血，和疎通血行障碍的效；大黄和芒硝有泻下与消解坚块的功效；甘草能治急迫症状。

2.本方是由调胃承气汤加桂枝、桃仁所组成，是治热邪郁于血脉，滞于下腹部，而呈现少腹急结症状，上逆而发生神经症状的方剂。桃仁专司实热的血证，配同桂枝驱逐下腹部的郁血，并治血行障碍；又桂枝为协同甘草而降下上冲；大黄、芒硝则以泻下解除实热，向下疏导气的上冲。

3.本方不仅有去局部淤血，疏经血行障碍之效，且能袪除急结之坚块，风瘀热互结，血蓄下焦之实症体质病皆可使用。 本方即调胃承气汤，加桃仁与桂枝而组成。因其以桃仁为君，故名。方中大黄、芒硝、甘草即调胃承气汤，具有荡热去实的功能；所加的桃仁，能破蓄血，驱除血中结秘，桂枝能通血脉，疏解血行障碍；互相酌合，及成为主治实热瘀血症的要方。

4.本方由调胃承气汤减芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。《伤寒论》原治邪在太阳不解，化热随经传腑，与血相搏结于下焦之蓄血证。瘀热互结于下焦少腹部位，故少腹急结；病在血分，与气分无涉，膀胱气化未受影响，故小便自利；夜属阴，热在血分，故至夜发热；心主血脉而藏神，瘀热上扰，心神不宁，故烦躁谵语、如狂。证属瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热。二者合用，瘀热并治，共为君药。芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。桂枝与硝、黄同用，相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下又不凉遏。炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使药。诸药合用，共奏破血下瘀泻热之功。服后“微利”，使蓄血除，瘀热清，而邪有出路，诸症自平。