问止中医看诊案例分析
By-刘璞
前言：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”-《医宗必读·积聚》。冰冻三尺非一日之寒，体质的形成与长期居住环境和生活习惯有很大关系。《黄帝内经》：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常”。但现代人的生活五花八门，身体在岁月中被慢慢掏空。“治病必求其本“。当身体不舒服了，对主要症状的改善虽然急迫，然而体质的调整才更能从根本上改变。《黄帝内经》：“正气存内，邪不可干”。
以下为本人在问止中医的看诊案例分析：
一、症状描述：近年来总有凌晨胃部反酸烧心，睡觉容易做梦；怕冷，爱喝热水；偶有小便不利，大便溏泄；嗓子哑；脸油过多；舌头胖大有齿痕，舌苔白而水滑；伏天感到四肢沉重。
二、自诊分析：
在中脘穴按下去没有压痛感，说明是心下痞，为虚症；《黄帝内经》：“胃不和，则卧不安”，“ 正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”，睡觉多梦说明脾胃吸收运化出现问题，身体阴阳也出现了不平衡；恶寒，爱喝热水，小便不利，大便溏泄，舌头胖大有齿痕，舌苔白而水滑，说明是身体里面有寒湿，脾主湿，湿太重又会伤到脾，造成脾阳虚,寒湿累积变成了寒痰；心与小肠互为表里，中焦寒湿很盛就导致心热不能移转到下焦，热气上冲，导致肺气虚热，嗓子干哑；夏季伏天时中焦寒湿更严重，脾主肌，脾有了问题，四肢就会感到沉重。整体上说是上焦虚热，中焦寒湿，下焦虚寒,偏向于中州里虚寒症兼上热下寒。
通过以上辩证分析，方剂中需要包括热药和寒药，再加一些去湿健脾阳的药，“脾苦湿，急食苦以燥之”。重点在治疗脾胃的寒湿。自己使用过桂枝汤加白术茯苓，旋覆花代赭石汤，半夏泻心汤，吴茱萸汤。
1.方剂单味药组成比较：
2.药对分析比较：
3.自诊疗效：经方药简力专，喝下去效果确实立竿见影，反酸烧心的症状没有了，整体的感觉却没有太大变化。
三、问止体质分析：脾阳不振，伴有心肾阴虚、肝肾阴虚。通过问止中医学习大脑分析，症状原因如下：
1.小便短少，身肿腰以下为甚，神疲体倦，面色萎黄，头重如裹，肢体困重，脘腹胀满，纳减便溏，四末不温，舌淡胖润，苔白滑，脉沉迟无力。多因寒湿入侵或劳倦内伤，中阳受损而致，运化无权，水湿不行则小便短少；肾阳虚衰可因久病伤阳，素体阳虚等而致，命火不足，膀胱不能气化而小便不利。脾阳不振兼见面色萎黄、纳减便溏;肾阳虚衰则有面色白、气促喘咳、腰背酸痛、四肢厥冷。脾阳不振小便不利治以温运脾阳、化气行水，方选实脾饮化裁。
2.舌苔洁白，光亮少津，其形有如片片雪花布散舌上，其色此一般白苔为白，俗称“雪花苔”，并见面色少华，腹中冷痛，喜温喜按，腹满时减，食欲不振，便溏溲清，形寒肢凉，身倦乏力，气短懒言，脉迟或缓无力。本证由久病脾阳亏损，或屡经吐下，中气大伤，或饮冷中寒，脾阳逐渐衰败，内寒凝闭中焦，既不能运化水湿，又无以输布津液，以致舌苔白凈，津少光亮，形似雪花。《辨舌指南》云：“舌起白苔如雪花片者，此俗名雪花苔，为脾冷而闭也。”其辨证要点：除见白苔外，并见腹中冷痛，腹满喜温，四肢发凉，形寒气怯等脾矢健运、虚寒内盛之象。治宜温中健脾，甘温扶阳，方用附子理中汤化裁。
3.口唇青紫，纳少喉溏，食后腹胀，手足不温，舌淡苔白，脉沉弱。病位在脾，脾之华在唇，脾阳不振，清阳不能上荣于唇，久之可见唇青紫。若寒犯少阴，阴寒内盛，命门火衰，阳气不运，口唇出现青紫色。二者区别，脾阳虚弱唇青紫较寒犯少阴为轻，有腹胀、纳少、便溏、手足不温等脾阳不振象；寒犯少阴则有手足逆冷、面色黧黑、动则气喘、苔水滑等阴寒内盛肾阳虚惫貌。脾阳虚弱者，治宜温运脾阳，方选附子理中汤；寒犯少阴的，治宜温肾散寒，方选四逆汤。
4.心胸汗出．虚烦失眠，心悸健忘，头晕耳鸣，咽干舌燥，腰酸膝软，多梦遗精，骨蒸潮热，小便短赤，舌红少苔，脉象细数。由于素体阴虚血少，或久病伤阴，或失血过多，或思虑过度，致心肾阴虚，不能敛阳，同时又因虚热内扰，津液被迫外泄而成，多兼见虚烦失眠，心悸健忘，头晕耳鸣，咽干舌燥，腰酸膝软，多梦遗精，骨蒸潮热，小便短赤，舌红少苔，脉象细数等症。治宜补益心肾，方选补心丹、六味地黄丸加减。
四、问止汤剂：
姜半夏：10g, 白芍：10g, 桂枝：10g(后下)，
生姜：10g, 柴胡：12g, 栀子：10g, 黄芩：10g,
苍术：10g, 厚朴：6g, 茯苓：10g, 猪苓：10g,
泽泻：15g, 陈皮：6g, 人参：10g(久煎)，白术:10g,
大枣：30g, 炙甘草：10g
图片来自问止中医APP
五、问止汤剂分析：
根据以上汤剂单味药的组成，可以看作是结构符合方剂柴胡桂枝汤与胃苓汤的合方。通过问止中医学习大脑，具体分析如下：
1．柴胡桂枝汤：
[出处]《伤寒论》
[功用]表里两解，寒热兼除。
[适用症状]少阳病兼表证。外感风寒，发热自汗，微恶寒或寒热往来，鼻鸣干呕，头痛项强，胸胁满痛，四肢烦疼，舌淡红苔薄白，脉浮弦。亦治心腹卒痛。
[方解]本方系小柴胡汤与桂枝汤合方，因以前方为主；后方为从，故言柴胡桂枝汤。桂枝汤用以治太阳表证，小柴胡汤用以治少阳里证；并因表里之证，俱属轻微，故祗各取原方之半。两方互相配合，而奏表里两解，寒热兼除之功。一般用于柴胡汤证体质之心腹症状有效，尤其是由于神经过度紧张所引起之慢性胃痛应用机会较多，对神经过敏而心悸亢进不眠者亦可用之，对服过发散剂后仍未痊旎之感冒屡有良效。 方中柴胡可促进肝脏之血液循环，除胸胁苦满、潮热；黄芩亦有解热之作用，特别是对胸部之热症状，消化器官之消炎作用有效，与柴胡合用效果更佳。人参可增强内脏机能，促进食欲；生姜、半夏能止呕、袪痰、增进食欲，且有利尿作用，能去除停滞于胃部及胸部的水份。桂枝治逆上头痛；白芍可促进消化器官之运动，与大枣、生姜、甘草合用有滋养强壮的作用。
[药对分析]：
柴胡桂枝汤用于“发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结”，药对桂枝+白芍+炙甘草，补收润的性质很强，具有滋阴，补血，补心阳，解肌发表的作用；药对柴胡+黄芩+姜半夏+生姜的寒温、补泻、升降都比较平衡，但是在散燥方面却很明显，对消痞散结，止咳平喘，温中，去火，化痰，和解降气起到很大的作用。如图：
图片来自问止中医大脑
[方性分析]： 温、补、微降、收
图片来自问止中医学习大脑
2．胃苓汤：
[出处]《世医得效方》
[功用]祛湿和胃，行气利水。
[适用症状]脾胃湿滞，不能运化，食欲不振，反胃嗳气，恶心呕吐，心腹胀痛，口苦短气，霍乱吐泻，宿食不消，肢困倦怠，大便溏泄，舌苔白腻而厚，及山岚瘴雾，不服水土。
[方解]本方为平胃散与五苓散之合方，平胃散用以调气暖胃，消食化痰，五苓散用以袪暑除湿健脾，如此两方配合，则脾胃调和，饮食不搏，百病自消。本方用于平素有水毒，因急性胃炎或中暑湿而下痢者，以夏秋雨季发生较多，脉证俱实。
[药对分析]：
从以上药对可以看出，此合方在行气，燥湿，健脾胃方面的作用很强大。茯苓+猪苓+白术+泽泻+桂枝是五苓散及其类方的药对，降散燥方面比较强，具有利阳，固涩，补气，去水化湿，健脾消肿的作用；苍朮+厚朴+陈皮的温泻散燥明显，具有去水化湿，理气行气，去实的作用。如图：
[方性分析]： 温、微泻、降、散、燥
图片来自问止中医学习大脑
六、治疗效果：经过几次看诊服药，效不更方，身体整体好转，有些症状明显减轻或消失。但是由于生活习惯没有改变导致有些症状会有些反复，这也说明养生的重要性。
七、自诊方剂与问止方剂比较:
1.方剂单味药组成比较
2.方剂药对、药性比较
从以上表格可以看到自选方剂为单独的经方，虽然立竿见影，但目的重在治疗胃部的不适症状，急于治标；而问止汤剂为结构符合方剂的合方，考虑到病在少阳兼上热下寒，进入了三焦系统，影响了肝胆，乃用桂枝白芍调和营卫，解肌发表；再用柴胡通利三焦，使黄芩，栀子到达上焦去除虚热；生姜、半夏温胃、化痰、止呕；苍术、白术、泽泻、猪苓、茯苓利阳，固涩，补气，去水化湿，健脾消肿；苍朮、厚朴、陈皮去水化湿，理气行气，去实；人参补足脾胃的津液。合方重在整体体质的调理，标本兼治。
八、 综述：林大栋老师说过,“如果我们在临床上仅仅专注于消除症状却忽略了体质因素，往往会有事倍功半的偏失。”所以，在治疗中需要以体质改善为本，兼顾症状调整。
体质的调整又要从身体整体情况出发，首先通过四诊合参，必要时包括舌诊、腹诊，眼诊，耳诊等诊断方法来获取准确的症状，再根据六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证等辩证思想分析症状的原因，最后得出准确的整体体质情况。方剂则要从经方角度入手，使用合方比使用某个单独的经方治疗，在改善整体体质上效果更好。所以，“体质”为诊治中最重要的中心思想。
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