伤寒论中八种四逆方剂比对
雅3 阚建伟
《伤寒论》中涉及四逆一共有八种方剂,方剂组成如下:
四逆散:柴胡、芍药、枳实、甘草
四逆汤:生附子 炙甘草 干姜
通脉四逆汤:生附子 干姜 炙甘草
通脉四逆加猪胆汁汤:炙甘草 干姜 生附子 猪胆汁
当归四逆汤:当归 桂枝 芍药 细辛 炙甘草 通草 大枣
当归四逆加吴茱萸生姜汤:当归 芍药 炙甘草 通草 桂枝 细辛 生姜 吴茱萸 大枣
四逆加人参汤:炙甘草 生附子 干姜 人参
茯苓四逆汤:茯苓 人参 生附子 炙甘草 干姜
通过对比,可以得出各四逆方剂的使用原则,总结如下:
1、只是手、脚冷,不过肘膝,用当归四逆汤;
2、没有被汗、被吐,手脚冰冷,延至肘膝,用四逆汤;
3、手脚逆冷,出现烦躁,用茯苓四逆汤;
4、发汗吐下、没有烦躁,津液不足,用四逆汤加人参;
5、肠胃久寒、恶心呕吐、特别是肝病的人,手脚四逆,用当归四逆加吴茱萸生姜汤;
6、冬季面色发红(特别两颧骨部位发红),手足四逆,或干呕、或利止,代表里寒很甚,用通脉四逆汤;
7、治疗胆结石,胆囊发炎、祛湿祛热,用四逆散;
8、厥逆无脉,干呕烦者,利不止,最后一搏,通脉四逆加猪胆汁汤。
方剂详解
一、四逆散
[组成]:柴胡、芍药、枳实、甘草
[功用]:透邪解郁,疏肝理脾。
[适用症状]:胆结石引起的胁肋疼痛。
[方解]:
1 、本方虽入少阴病,但本证实非真正的少阴病,乃系因为传经热邪,陷入于里,阳气内郁,不能外达四肢,致呈四肢厥逆。厥逆一证,有寒、热之分,此即属于热厥。 本方以热厥,而并有胸肋苦满与腹筋拘急的腹证,为主要目标。此外,亦会伴有咳嗽、动悸、腹满、腹痛、下利、尿利减少、精神不安等症状。
2、此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。
3、方中取柴胡入肝胆经升发阳气,疏肝解郁,透邪外出,为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣,与柴胡合用,以补养肝血,条达肝气,可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁,泄热破结,与柴胡为伍,一升一降,加强舒畅气机之功,并奏升清降浊之效;与白芍相配,又能理气和血,使气血调和。使以甘草,调和诸药,益脾和中。综合四药,共奏透邪解郁,疏肝理脾之效,使邪去郁解,气血调畅,清阳得伸,四逆自愈。
4、本方与小柴胡汤同为和解剂,同用柴胡、甘草。但小柴胡汤用柴胡配黄芩,解表清热作用较强;四逆散则柴胡配枳实,升清降浊,疏肝理脾作用较着。故小柴胡汤为和解少阳的代表方,四逆散则为调和肝脾的基础方。
二、四逆汤
[组成]:生附子 炙甘草 干姜
[功用]:回阳救逆。
[适用症状]:
1. 阳气虚衰,阴寒内盛之证。症见四肢厥逆,恶寒蜷卧,神疲欲寐,下利清榖,腹中冷痛,口淡不渴,舌质淡白胖大有齿痕,舌苔白滑,脉沉微细。
2. 因误汗或大汗淋漓所致亡阳危证,尤宜急用本方。
[方解]:
1. 本方是由甘草、干姜、附子等三味药物所构成,亦可视为是由甘草干姜汤加附子所组成的。在构成药物中,附子为大热药,能作用于表、里,而温寒冷,祛除由于寒而起的症状——疼痛,又能顺行兼寒而起的水的停滞,且能补虚及振奋沉衰的新陈代谢;干姜亦为热药,温中袪寒,逐阴回阳,调整局部性贫血;炙甘草之用有三:一则益气补中,使全方温补结合,以治虚寒之本;二则甘缓姜、附峻烈之性,使其破阴回阳而无暴散之虞;三则调和药性,并使药力作用持久,是为佐药而兼使药之用,与附子为伍,相得益彰。综观本方,药简力专,大辛大热,使阳复厥回,故名“四逆汤”。
2. 又将其中干姜之量加倍,名曰“通脉四逆汤”,用于本方之证的剧症。
三、通脉四逆汤
[组成]:生附子 干姜 炙甘草
[功用]:破阴回阳,通达内外。
[适用症状]:少阴病,下利清谷,里寒外热,手足逆冷,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者。
[方解]:
1.《古今名医方论》:通脉四逆是于水中温土。里寒外热,浑是肾中阴寒逼阳于外,故君以干姜,树帜中宫;臣以国老,主持中外;更以附子,大壮元阳,共招外热返之于内。盖此时生气已离,存亡俄顷,若以柔缓之甘草为君,何能疾呼外阳?故易以干姜,然必加甘草与干姜等分者,恐丧亡之余,姜、附之猛,不能安养夫元气,所谓有制之师也。其加减法内,面色赤者加葱,后人遂以葱白为通脉四逆,不知阳亡于外,更用葱以助其散,则气从汗出,而阳无由内返也,岂不误耶?盖白通立名,因下利脉微,用葱白以通上下之阳;此里寒外热,用通脉以通内外之阳,故主方不用葱也。宜详辨之。
2.《历代名医良方注释》:此方与四逆汤三药同,但加重干姜,方名通脉四逆汤,是其所以通,端在干姜,原无疑义。窃干姜守而不走,其何能通,而此能通者,盖谷入于胃,脉道乃行,中气鼓荡,是为行脉之本。若下焦脉绝,本为不治,但仅寒邪凝阻,而脉不通,则加干姜温暖中气,以鼓舞之,兴奋体工,由中以达四末,脉即可复,不通之通,乃妙于通,仲景用干姜之神化如此。脉资生于中焦谷气,此方已求到资生源头,是此方通脉,较强心以复脉,尤深一层。
四、通脉四逆加猪胆汁汤
[组成];炙甘草 干姜 生附子 猪胆汁
[功用]:回阳救阴。
[适用症状]:霍乱,吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者。
[方解]:《历代名医良方注释》:此方回阳救阴,双管齐下,乃治霍乱吐下将止,阴阳气并竭,故为此两两斡旋之方也。一方面仍用通脉扶阳,一面重加胆汁益阴。胆汁气血有情,味苦健胃,能刺激神经,鼓舞细胞,奋起一身体工机能,此方将通脉之辛温,融纳于胆汁润沃之中。就阳方面解说,为激发阴气,以为藏起亟之本;就阴方面解说,为维护残阳,以为摄阳奠定之根。方注曰分温再服,其脉即出,履险如夷,煞具旋干转坤,拨乱返正手段,此中分际,此项疗法,岂但从治、岂但正治,学者所当深深体认也。
五、当归四逆汤
[组成]:当归 桂枝 芍药 细辛 炙甘草 通草 大枣
[适用症状]:
1. 阳气欠振而又血虚、兼外感寒邪证。手足厥冷、或局部青紫、舌淡苔白、脉沉细。
2. 寒邪侵入经络,致腰腿、股足疼痛麻木者。
[方解]
1.本方是由当归建中汤方中去生姜,而加木通、细辛所构成,以由寒冷剌激所引起之表位血行障害为目标,可作易患冻疮者之预防剂,能温和血行,改善末梢循环,子宫及其附属器所引起的腹痛,腰或臀部似有冷风钻穿而过者;以及每遇寒冷则腹胀而停留秽气下痢或下或止者;与黎明时下痢者等之治疗,对于利尿和温里亦有显着的效果。腹证上,全面呈现虚满,腹底无力,而表面紧张,腹直肌发生拘急。并会有腹痛、腹呜、下利、及头痛、膝痛、背痛、四肢痛等症状。
2.本方是从桂枝汤去生姜加当归、细辛、木通所配成的。又从另一个角度看,则是在当归建中汤方中,去生姜加木通、细辛,增加大枣的份量所构成。 所谓厥寒,就是因寒冷而血行受到阻碍,邪气在外而手足发冷之意;本方善驱除在表的外邪,使血行趋于旺盛并温暖手足的寒冷。 即方中的当归能使血行通顺,并有补血及顺血的作用;桂枝善于顺气,协助当归而舒顺血行;细辛用于温暖表的寒冷,复能驱散中焦的冷气,开导胃口的水气,通顺微血管的血行;木通擅于通达气血的停滞,且与细辛协力,疏导胃口的停水,并有利水的效能。方中重用大枣,既合归、芍以补营血,又防桂枝、细辛燥烈太过,伤及阴血,似有通顺血行的功用。
3.本方证由营血虚弱,寒凝经脉,血行不利所致。素体血虚而又经脉受寒,阳气不能达于四肢末端,营血不能充盈血脉,遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温,与四肢厥逆有别。本方的配伍特点是温阳与散寒并用,养血与通脉兼施,温而不燥,补而不滞。《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”,但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里,阳气内郁而不达四末所致,故其逆冷仅在肢端,不过腕踝,尚可见身热、脉弦等症;四逆汤之厥逆是因阴寒内盛,阳气衰微,无力到达四末而致,故其厥逆严重,冷过肘膝,并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症;当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒,寒凝经脉,血行不畅所致,因其寒邪在经不在脏,故肢厥程度较四逆汤证为轻,并兼见肢体疼痛等症。因此,三方用药、功用全然不同,正如周扬俊所言:“四逆汤全在回阳起见,四逆散全在和解表里起见,当归四逆汤全在养血通脉起见。”
六、四逆加人参汤
[组成]:炙甘草 生附子 干姜 人参
[功用]:回阳救逆,益气固脱。
[适用症状]:心力衰竭、休克,见泄泻已久而突然停止,但出现多汗,或汗如珠,四肢厥逆,神疲欲寐,脉微欲绝者。
[方解]:
1.《注解伤寒论》:恶寒脉微而利者,阳虚阴胜也。与四逆汤温经助阳,加人参生津液益血。
2.《伤寒结论》:亡血本不宜用姜,附以损阴,阴虚又不当用归、芍以助阳。此以利后恶寒不止,阳气下脱已甚,故用四逆以复阳为急也。其所以用人参者,不特护持津液,兼阳药得之,愈加得力耳。设误用阴药,必腹满不食,或重加泄利呕逆,转成下脱矣。
3.《千金方衍义》:直中阴寒用姜、附,温经而救四肢逆冷,因病以立名也;霍乱加人参,助姜、附回阳而使四肢温顺,勒名以彰实也。与当归四逆加生姜吴茱萸助力回阳一义。
4.《古方选注》:四逆加人参,治亡阴利止之方。盖阴亡则阳气亦与之俱去,故不当独治其阴,而以干姜、附子温经助阳,人参、甘草生津和阴。
七、当归四逆加吴茱萸生姜汤
[组成]:当归 芍药 炙甘草 通草 桂枝 细辛 生姜 吴茱萸 大枣
[功用]:温经散寒,养血通脉。
[适用症状]:素体血虚,内有久寒,又复外受寒邪,手足厥逆,舌淡苔白,脉细欲绝,或兼见头顶痛,干呕、吐涎者。
[方解]:
1.《千金方衍义》:阳邪传入厥阴而厥寒,脉沉细欲厥与直中阴寒之治截然两途。直中阴寒用姜附四逆以回阳,惟恐药之不力而变虚阳发露,陷阴之邪用当归四逆以通阳,仍须桂技汤,但去生姜加当归助白芍以和营,细辛、通草助桂枝提出阳分,使阳邪仍以阳解。其去生姜者,恐其性暴,不待气味入阴,便从太阳开发也。在霍乱则不然,专取生姜、吴茱萸速破逆上之厥气,则阳通脉复。盖回阳用干姜、通阳用生姜,一定不易之法。
2.《古方选注》:厥阴四逆,证有属络虚不能贯于四末而为厥者,当用归、芍以和营血。若久有内寒者,无阳化阴,不用姜、附者,恐燥劫阴气,变出涸津亡液之证,只加吴茱萸从上达下,生姜从内发表,再以清酒和之,何患阴阳不和,四肢不温也耶?
3.《伤寒贯珠集》:手足厥寒,脉微欲绝者,阳之虚也,宜四逆辈。脉细欲绝者,血虚不能温于四末,并不能荣于脉中也。夫脉为血之府,而阳为阴之先,故欲续其脉,必益其血.欲益其血,必温其经。方用当归、白芍之润以滋之;甘草、大枣之甘以养之;桂枝、细辛之温以行之;而尤藉通草之入经通脉,以续其绝而止其厥。若其人内有久寒者,必加吴茱萸、生姜之辛以散之,而尤藉清酒之濡经浃脉,以散其久忧之寒也。
4.《伤寒方论》:手足厥寒,脉细欲绝,是经络无所不寒.气血俱虚之至,故当归四逆允为合剂也。更察内有久寒,是一阳不足以为开泰之本,而经络之虚,乃相因以至、故以吴茱萸、细辛通逆而润燥,通草为引,复以桂枝全汤而君以当归,血由气生,寒从阳化也;并可通于杂证之血虚极寒者矣。
八、茯苓四逆汤
[组成]:茯苓 人参 生附子 炙甘草 干姜
[功用]:回阳益阴。
[适用症状]:伤寒,发汗或下后,病仍不解,烦躁者。
[方解]:
1.《内台方议》:发汗之,病当解,若不解,发汗外虚阳气;后若下之,内虚阴气,阴阳俱虚,邪独不解,放生烦躁也。与四逆汤以复阳气,加人参、茯苓以复阴气也。
2.《伤寒附翼》:先汗后下,于法为顺,而表仍不解,是妄下亡阴,阴阳俱虚而烦躁也。故制茯苓四逆,固阴以收阳。茯苓感天地太和之气化,不假根而成,能补先天无形之气,安虚阳外脱之烦,故以为君。人参配茯苓,补下焦之元气;干姜配生附,回下焦之元阳。调以甘草之甘,比四逆为缓,固里宜缓也。
1个回复