伤寒论中八种四逆方剂比对
雅3 阚建伟
《伤寒论》中涉及四逆一共有八种方剂，方剂组成如下：
四逆散：柴胡、芍药、枳实、甘草
四逆汤：生附子 炙甘草 干姜
通脉四逆汤：生附子 干姜 炙甘草
通脉四逆加猪胆汁汤：炙甘草 干姜 生附子 猪胆汁
当归四逆汤：当归 桂枝 芍药 细辛 炙甘草 通草 大枣
当归四逆加吴茱萸生姜汤：当归 芍药 炙甘草 通草 桂枝 细辛 生姜 吴茱萸 大枣
四逆加人参汤：炙甘草 生附子 干姜 人参
茯苓四逆汤：茯苓 人参 生附子 炙甘草 干姜
通过对比，可以得出各四逆方剂的使用原则，总结如下：
1、只是手、脚冷，不过肘膝，用当归四逆汤；
2、没有被汗、被吐，手脚冰冷，延至肘膝，用四逆汤；
3、手脚逆冷，出现烦躁，用茯苓四逆汤；
4、发汗吐下、没有烦躁，津液不足，用四逆汤加人参；
5、肠胃久寒、恶心呕吐、特别是肝病的人，手脚四逆，用当归四逆加吴茱萸生姜汤；
6、冬季面色发红（特别两颧骨部位发红），手足四逆，或干呕、或利止，代表里寒很甚，用通脉四逆汤；
7、治疗胆结石，胆囊发炎、祛湿祛热，用四逆散；
8、厥逆无脉，干呕烦者，利不止，最后一搏，通脉四逆加猪胆汁汤。
方剂详解
一、四逆散
[组成]：柴胡、芍药、枳实、甘草
[功用]：透邪解郁，疏肝理脾。
[适用症状]：胆结石引起的胁肋疼痛。
[方解]：
1 、本方虽入少阴病，但本证实非真正的少阴病，乃系因为传经热邪，陷入于里，阳气内郁，不能外达四肢，致呈四肢厥逆。厥逆一证，有寒、热之分，此即属于热厥。 本方以热厥，而并有胸肋苦满与腹筋拘急的腹证，为主要目标。此外，亦会伴有咳嗽、动悸、腹满、腹痛、下利、尿利减少、精神不安等症状。
2、此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。
3、方中取柴胡入肝胆经升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。
4、本方与小柴胡汤同为和解剂，同用柴胡、甘草。但小柴胡汤用柴胡配黄芩，解表清热作用较强；四逆散则柴胡配枳实，升清降浊，疏肝理脾作用较着。故小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为调和肝脾的基础方。
二、四逆汤
[组成]：生附子 炙甘草 干姜
[功用]：回阳救逆。
[适用症状]：
1. 阳气虚衰，阴寒内盛之证。症见四肢厥逆，恶寒蜷卧，神疲欲寐，下利清榖，腹中冷痛，口淡不渴，舌质淡白胖大有齿痕，舌苔白滑，脉沉微细。
2. 因误汗或大汗淋漓所致亡阳危证，尤宜急用本方。
[方解]：
1. 本方是由甘草、干姜、附子等三味药物所构成，亦可视为是由甘草干姜汤加附子所组成的。在构成药物中，附子为大热药，能作用于表、里，而温寒冷，祛除由于寒而起的症状——疼痛，又能顺行兼寒而起的水的停滞，且能补虚及振奋沉衰的新陈代谢；干姜亦为热药，温中袪寒，逐阴回阳，调整局部性贫血；炙甘草之用有三：一则益气补中，使全方温补结合，以治虚寒之本；二则甘缓姜、附峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散之虞；三则调和药性，并使药力作用持久，是为佐药而兼使药之用，与附子为伍，相得益彰。综观本方，药简力专，大辛大热，使阳复厥回，故名“四逆汤”。
2. 又将其中干姜之量加倍，名曰“通脉四逆汤”，用于本方之证的剧症。
三、通脉四逆汤
[组成]：生附子 干姜 炙甘草
[功用]：破阴回阳，通达内外。
[适用症状]：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足逆冷，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。
[方解]：
1.《古今名医方论》：通脉四逆是于水中温土。里寒外热，浑是肾中阴寒逼阳于外，故君以干姜，树帜中宫；臣以国老，主持中外；更以附子，大壮元阳，共招外热返之于内。盖此时生气已离，存亡俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳？故易以干姜，然必加甘草与干姜等分者，恐丧亡之余，姜、附之猛，不能安养夫元气，所谓有制之师也。其加减法内，面色赤者加葱，后人遂以葱白为通脉四逆，不知阳亡于外，更用葱以助其散，则气从汗出，而阳无由内返也，岂不误耶？盖白通立名，因下利脉微，用葱白以通上下之阳；此里寒外热，用通脉以通内外之阳，故主方不用葱也。宜详辨之。
2.《历代名医良方注释》：此方与四逆汤三药同，但加重干姜，方名通脉四逆汤，是其所以通，端在干姜，原无疑义。窃干姜守而不走，其何能通，而此能通者，盖谷入于胃，脉道乃行，中气鼓荡，是为行脉之本。若下焦脉绝，本为不治，但仅寒邪凝阻，而脉不通，则加干姜温暖中气，以鼓舞之，兴奋体工，由中以达四末，脉即可复，不通之通，乃妙于通，仲景用干姜之神化如此。脉资生于中焦谷气，此方已求到资生源头，是此方通脉，较强心以复脉，尤深一层。
四、通脉四逆加猪胆汁汤
[组成]；炙甘草 干姜 生附子 猪胆汁
[功用]：回阳救阴。
[适用症状]：霍乱，吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者。
[方解]：《历代名医良方注释》:此方回阳救阴，双管齐下，乃治霍乱吐下将止，阴阳气并竭，故为此两两斡旋之方也。一方面仍用通脉扶阳，一面重加胆汁益阴。胆汁气血有情，味苦健胃，能刺激神经，鼓舞细胞，奋起一身体工机能，此方将通脉之辛温，融纳于胆汁润沃之中。就阳方面解说，为激发阴气，以为藏起亟之本；就阴方面解说，为维护残阳，以为摄阳奠定之根。方注曰分温再服，其脉即出，履险如夷，煞具旋干转坤，拨乱返正手段，此中分际，此项疗法，岂但从治、岂但正治，学者所当深深体认也。
五、当归四逆汤
[组成]：当归 桂枝 芍药 细辛 炙甘草 通草 大枣
[适用症状]：
1. 阳气欠振而又血虚、兼外感寒邪证。手足厥冷、或局部青紫、舌淡苔白、脉沉细。
2. 寒邪侵入经络，致腰腿、股足疼痛麻木者。
[方解]
1.本方是由当归建中汤方中去生姜，而加木通、细辛所构成，以由寒冷剌激所引起之表位血行障害为目标，可作易患冻疮者之预防剂，能温和血行，改善末梢循环，子宫及其附属器所引起的腹痛，腰或臀部似有冷风钻穿而过者；以及每遇寒冷则腹胀而停留秽气下痢或下或止者；与黎明时下痢者等之治疗，对于利尿和温里亦有显着的效果。腹证上，全面呈现虚满，腹底无力，而表面紧张，腹直肌发生拘急。并会有腹痛、腹呜、下利、及头痛、膝痛、背痛、四肢痛等症状。
2.本方是从桂枝汤去生姜加当归、细辛、木通所配成的。又从另一个角度看，则是在当归建中汤方中，去生姜加木通、细辛，增加大枣的份量所构成。 所谓厥寒，就是因寒冷而血行受到阻碍，邪气在外而手足发冷之意；本方善驱除在表的外邪，使血行趋于旺盛并温暖手足的寒冷。 即方中的当归能使血行通顺，并有补血及顺血的作用；桂枝善于顺气，协助当归而舒顺血行；细辛用于温暖表的寒冷，复能驱散中焦的冷气，开导胃口的水气，通顺微血管的血行；木通擅于通达气血的停滞，且与细辛协力，疏导胃口的停水，并有利水的效能。方中重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血，似有通顺血行的功用。
3.本方证由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致。素体血虚而又经脉受寒，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。本方的配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。因此，三方用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”
六、四逆加人参汤
[组成]：炙甘草 生附子 干姜 人参
[功用]：回阳救逆，益气固脱。
[适用症状]：心力衰竭、休克，见泄泻已久而突然停止，但出现多汗，或汗如珠，四肢厥逆，神疲欲寐，脉微欲绝者。
[方解]：
1.《注解伤寒论》：恶寒脉微而利者，阳虚阴胜也。与四逆汤温经助阳，加人参生津液益血。
2.《伤寒结论》：亡血本不宜用姜，附以损阴，阴虚又不当用归、芍以助阳。此以利后恶寒不止，阳气下脱已甚，故用四逆以复阳为急也。其所以用人参者，不特护持津液，兼阳药得之，愈加得力耳。设误用阴药，必腹满不食，或重加泄利呕逆，转成下脱矣。
3.《千金方衍义》：直中阴寒用姜、附，温经而救四肢逆冷，因病以立名也；霍乱加人参，助姜、附回阳而使四肢温顺，勒名以彰实也。与当归四逆加生姜吴茱萸助力回阳一义。
4.《古方选注》：四逆加人参，治亡阴利止之方。盖阴亡则阳气亦与之俱去，故不当独治其阴，而以干姜、附子温经助阳，人参、甘草生津和阴。
七、当归四逆加吴茱萸生姜汤
[组成]：当归 芍药 炙甘草 通草 桂枝 细辛 生姜 吴茱萸 大枣
[功用]：温经散寒，养血通脉。
[适用症状]：素体血虚，内有久寒，又复外受寒邪，手足厥逆，舌淡苔白，脉细欲绝，或兼见头顶痛，干呕、吐涎者。
[方解]：
1.《千金方衍义》：阳邪传入厥阴而厥寒，脉沉细欲厥与直中阴寒之治截然两途。直中阴寒用姜附四逆以回阳，惟恐药之不力而变虚阳发露，陷阴之邪用当归四逆以通阳，仍须桂技汤，但去生姜加当归助白芍以和营，细辛、通草助桂枝提出阳分，使阳邪仍以阳解。其去生姜者，恐其性暴，不待气味入阴，便从太阳开发也。在霍乱则不然，专取生姜、吴茱萸速破逆上之厥气，则阳通脉复。盖回阳用干姜、通阳用生姜，一定不易之法。
2.《古方选注》：厥阴四逆，证有属络虚不能贯于四末而为厥者，当用归、芍以和营血。若久有内寒者，无阳化阴，不用姜、附者，恐燥劫阴气，变出涸津亡液之证，只加吴茱萸从上达下，生姜从内发表，再以清酒和之，何患阴阳不和，四肢不温也耶？
3.《伤寒贯珠集》：手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血．欲益其血，必温其经。方用当归、白芍之润以滋之；甘草、大枣之甘以养之；桂枝、细辛之温以行之；而尤藉通草之入经通脉，以续其绝而止其厥。若其人内有久寒者，必加吴茱萸、生姜之辛以散之，而尤藉清酒之濡经浃脉，以散其久忧之寒也。
4.《伤寒方论》：手足厥寒，脉细欲绝，是经络无所不寒．气血俱虚之至，故当归四逆允为合剂也。更察内有久寒，是一阳不足以为开泰之本，而经络之虚，乃相因以至、故以吴茱萸、细辛通逆而润燥，通草为引，复以桂枝全汤而君以当归，血由气生，寒从阳化也；并可通于杂证之血虚极寒者矣。
八、茯苓四逆汤
[组成]：茯苓 人参 生附子 炙甘草 干姜
[功用]：回阳益阴。
[适用症状]：伤寒，发汗或下后，病仍不解，烦躁者。
[方解]：
1.《内台方议》：发汗之，病当解，若不解，发汗外虚阳气；后若下之，内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，放生烦躁也。与四逆汤以复阳气，加人参、茯苓以复阴气也。
2.《伤寒附翼》：先汗后下，于法为顺，而表仍不解，是妄下亡阴，阴阳俱虚而烦躁也。故制茯苓四逆，固阴以收阳。茯苓感天地太和之气化，不假根而成，能补先天无形之气，安虚阳外脱之烦，故以为君。人参配茯苓，补下焦之元气；干姜配生附，回下焦之元阳。调以甘草之甘，比四逆为缓，固里宜缓也。
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