【素问】痿论篇第四十

问止中医精一书院

第一课课堂笔记

2021年7月31日

一、课堂笔记

1、林师的师公周左宇：救人的东西不应该有秘密。

2、精一书院名称的来源：人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允执厥中——《尚书·虞书·大禹谟》。

浅释：这是中华国学及华夏文明著名的“十六字心传”。据传，这十六个字源于尧舜禹禅让的故事。当尧把帝位传给舜、舜把帝位传给禹的时候，所托付的是天下与百姓的重任，是华夏文明的火种；而谆谆嘱咐代代相传的便是以“心”为主题的这十六个汉字。可见其中寓意深刻，意义非凡。

后来禹又传给汤，汤传给文、武、周公，文、武、周公又传给孔子，孔子传给孟轲。这个传承过程是以心印心，以心传心，因此称为“十六字心传”。孔门儒学主张根据这十六个字去治理国家、教化人民。

3、凡看病施治，贵乎精一。

浅释：所谓“精一”，就是专注当下的目标，纵然世事纷扰，我只关注一物，持一心，做一事，不做他想。

很多时候，“精一”就是一种笨功夫，只执着一物，将一件事做到极致，但往往就是这样的心思，却是最为聪明的做法。

当年曾国藩组建湘军，与太平军对垒13年，硬生生将即将覆灭的大清王朝拉了回来。但曾国藩不过是一介书生，又如何有能力让湘军屡战屡胜呢？其实，曾国藩一点都不懂兵法，不懂取巧，他打仗的心法就是“守拙”，策略就是“结硬寨，打呆仗”，一直专注于一个“笨”字。

他打仗不贪小利，不求奇谋，踏踏实实，稳扎稳打，从不打无把握的仗，他总是先让己方占据不败之地，然后慢慢累积细小的优势，最终获胜。

正如稻盛和夫说：“各行各业所谓的名人、高手，他们在达到这个境界之前，无不踏实努力、孜孜以求。”

世上就没有一蹴而就的成功，只有不停的“精一”，唯有踏实地“笨”下来，一心不存二意，才能看到曙光。

很多时候，人们不能感到幸福，便是因为外界的诱惑越多，人们的专注力开始变差，我们越来越难活在当下，越来越难享受到“有幸生于世间”的快乐。其实，当我们能够全心全意认真去接纳、品尝、投入和体验一件事的时候，我们心中自然会产生一种愉悦感，进而获得一种满足的幸福感。

所以，真正的幸福，是当你全心全意投入一件事情，把自己置之度外，执着一事、一物，达到全然忘我之时，人便能做到心如止水，不被外物所干扰，享受内心的宁静。

4、素问、灵枢历代沿革：

素问：

初现医圣张仲景先生的《伤寒杂病论·序》中首次提到素问之名。

晋朝皇甫之《针灸甲乙经》中表示黄帝内经［亦有所亡失］。

梁潮全元起著《素问训解》时，已散失内经衣之第七卷。

唐朝王冰时，《素问》已经多有脱漏，王冰在其所著《黄帝内经素问》中以七篇大论补遗失之第七卷，恢复八十一篇之旧数。

宋朝唐朝王冰之后到宋朝林亿之前，《素问》又被他人补入《刺法论》、《本病论》两篇遗篇。

至宋代，林亿在其所著《重广补注黄帝内经素问》中除【正谬误之字，增注义之条外】，《素问》至此已经完全底定，成为通用版本。

灵枢：

初现《灵枢》在《黄帝内经》中被称为《针经》：法往古者，先知针经也。

《伤寒杂病论》之《序》以及晋朝王叔和所著《脉经》中提到灵枢《九卷》，即《黄帝内经》中的《针经》。

晋朝皇甫谧又沿用《黄帝内经》中的称谓，在其所著《针灸甲乙经》中将《针经》、《九卷》两名互用

隋朝《隋书·经籍志》将《针经》称为《黄帝针经》

唐朝《旧唐书经籍志》又改称《九灵经》，简称称《九经》。

始见《灵枢》名，最早出现是在见唐朝王冰的《黄帝内经素问注》的《序》中。

王冰之后针经由于辗转传抄，散佚甚多，直到宋，林亿时也未见《灵枢》全本。

宋朝至南宋高宗时，在高丽国所进献的医书中有全本的《黄帝针经》，经南宋史崧校勘后，命名为《灵枢》，这才是今日传世之《灵枢》定本。

汉以后，不见了，正好传到高丽去，高丽宋朝的时候拿回来，其实送来的是韩国人编的。我们要有自信，我们才是可以掌握《灵枢》的人，在汉以后很多针灸的经典里面，它都有《灵枢》现在看到的内容在里面。林师认为《灵枢》确实在汉的时候编的，只是韩国人保存得比较好。比如佛教《大藏经》就在借鉴韩国的《高丽藏》。为什么现在韩国人说《针灸》是他们的，是有历史原因的。韩国人为什么不能掌握它，原因是中文不好，看不懂古文。

5、针道有五：

（1）掌握神。

（2）懂养生。自己身体调不好就不能做个好中医。

（3）药都是有偏性，偏性就是毒，毒就是治病的。

（4）砭石外治法，古时用金银针很珍贵，老百姓就用砭石外治。

（5）懂诊断学。

6、得守者生，失守者死，得神昌，失神者亡。

7、扶阳派，扶阳之要：

所謂從者，手足溫也。所謂逆者，手足寒也。

黃帝曰：人之病，或同時而傷，或易已，或難已，其故何如？ 少俞曰：同時而傷，其身多熱者，易已；多寒者，難已。

麻黄之为用：四支者，諸陽之本也，陽盛則四支實，實則能登高也。麻黄者运动神经元修复剂。麻黄汤又名返魂汤。

8、脾胃论：

平人之常氣稟於胃，胃者，平人之常氣也，人无胃氣曰逆，逆者死。

肾气没有还不会死，只会身体差，后天胃气没有即死。老人打嗝是胃气衰。

歧伯曰：脾者土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治，不得獨主於時也。

脾藏者，常著胃土之精也，土者，生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也。

固住胃气，手脚增暖，不易亡。

9、米，最重要的药

漿粥入胃，泄注止，則虛者活；身汗得後利，則實者活。此其候也。

米只有一点偏性，偏湿，故炒米而煮米浆粥。炒米再煮成饭也可以。

实施细则：什么米都可以用，家里有什么米就用什么米。如：白米、糙米、五谷米；

美国的米不用洗，如遇要洗的米则要洗好后铺平摊开晾干后以全干的米来炒。用空锅不用加水和油，直接用大火快炒，炒至略焦黄莫变黑就可以了。

用电煮饭，一般比平日多加一杯水比较好（水会遇热炒米后大量散失），请找出最适合全家口感的比例。

炒米泡水喝有健脾排毒以及去湿、预防溃疡的作用，因为炒米变黄后，大米中的淀粉会被破坏，分解成活性炭。活性炭可以吸收水分和除臭，所以使用炒米有助于健脾祛湿，吸收肠道黏膜上的有毒物质，并排出体外，能够预防溃疡是因为米糠富含维生素和矿物质……也就是玄米茶的由来

10、温病学：

关键在固护津液。要不发热就要固护津液。

《素问》：凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑，暑當與汗皆出，勿止。

温病是来自伤寒。

暑病要让它出汗，温病是津液不足。

人之傷於寒也，則為病熱，熱雖甚不死，其兩感於寒而病者，必不免於死。

阳明无死证。津液如果丧失太多就会死。

11、全息律：

耳针就是全息律，头针、眼眶、腹针都是，在此小区域做全身的调控。内经中就有，尺肤诊法。

所有的细胞都从一个受精卵来，所以全息律可以反映。

12、失眠探因：

胃不和则睡不安。

血不足则睡不好。肝血不足。血归肝则副交感神经亢奋就可睡。

李东垣五个方（补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、清暑益气汤、升阳散火汤、益气聪明汤），据脉相来定方，做加减。

13、最强气功：

一分钟就可学会。可常练习强身健体。

二、课后作业：

【素问】痿论篇第四十

五脏痿症的症状与病因。

黄帝问曰：五藏使人痿，何也。

歧伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。 故肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄着则生痿躄也; 心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也; 肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而攣，发为筋痿; 脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿; 肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。 帝曰：何以得之。 歧伯曰：肺者藏之长也，为心之盖也;有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦，故曰：五藏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。 悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝，则阳气内动，发则心下崩数溲血也。 故《本病》曰：大经空虚，发为肌痺，传为脉痿。 思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。 故《下经》曰：筋痿者，生于肝使内也。 有渐于湿，以水为事，若有所留居处相湿，肌肉濡渍，痺而不仁，发为肉痿。 故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也。 有所远行劳倦，逢大热而渴，

渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者，水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。 故《下经》曰，骨痿者，生于大热也。

笔记：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。痿病的形成是由五脏感受热邪，表现在与五脏对应的外在部位；肺主一身之气，全身的气血都由肺来分配，如果肺感受热邪，不仅自身会出现痿病，还会将热邪传到其他脏腑，导致脉痿，筋痿、肉痿、骨痿等。

五脏痿症的鉴别方法。

帝曰：何以别之。 歧伯曰：肺热者，色白而毛败; 心热者，色赤而络脉溢， 肝热者，色苍

而爪枯; 脾热者，色黄而肉蠕动; 肾热者，色黑而齿槁。

笔记：通过外在表现辨别各种痿病。

治痿症时，独取阳明的原因。

帝曰：如夫子言可矣，论言治痿者独取阳明何也。 歧伯曰：阳明者，五藏六府之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也。 冲脉者经脉之海也，主渗灌谿谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。 故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。

笔记：阳明者，五藏六府之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也。阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。阳明经为十二经脉之长:统领十二经及奇经八脉，尤其与带、 督、 冲关系密切.连属于带脉、 督脉、调节宗筋运动。 且阳明经与冲脉合于宗筋， 渗灌滋养宗筋.

故调阳明经可调节全身经脉气血， 治痿注重取阳明经。

痿症的治疗方法

帝曰：治之柰何。 歧伯曰：各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。 帝曰：善。

笔记：各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣

摘自广州中医药大学王黎的笔记：

素问· 痿论

题解及题要

痿证， 肌肤枯萎， 筋骨关节弛缓、痿弱不用的一类病证， 以下肢不能随意

运动者较为多见。

本篇对痿、 筋痿、 肉痿、 骨痿的病因病机、 症状及治疗进行了 全面的说明，

是讨论痿证的专篇。

目的要求

1.掌握 痿证的概念、 病因、 病机。

2.掌握” “治痿独取阳明” 的含义及临床意义。

3.理解 各类痿证的症状及分证要点。

4.了解 痿证的针刺原则。

5.掌握 “痿” 、 “枢柝挈” 、 “各以其时受月” 、 “白淫” 等词句。

经文分析

一、痿的概念

1、痿弱：四肢功能的痿废不用

2、枯萎：肌肉枯萎不荣

“痿躄”、“痿疾”、“痿易”

临床上：

一般多见先因痿废不用——肌肉萎缩——肌肉委缩——不能活动

分类

痿证：

1、驰缓不收性痿（胫纵）

2、挛缩不伸性痿（筋急而挛）

二、五体痿的病机

内热薰灼——五脏精气耗损——相应组织失养——痿

肺热中焦（肺主皮毛）——皮毛虚弱急薄，水谷精微不能布达肢体——两足痿软不能任地——痿躄

五脏气热，肺热叶焦

肺热叶焦——宣发舒布功能失常——五脏得不到水谷精微滋养——五脏阴精亏少——五脏所主的五体失养——四肢痿软无力，足不任地——痿躄

三、证侯

痿躄：皮肤干枯不润，肌肉消瘦，四肢不用。

脉痿：关节纵缓不能收持。

筋痿：口苦，筋膜干枯，挛急。

肉痿：口干而渴，肌肉不仁。

骨痿：腰脊不能自如活动。

四、痿证的病因病机

阳亢生热，五脏气热：

情志所伤，气郁化热

劳倦太过，伤阴耗液

湿邪浸淫，久而化热

触冒暑热，伤津耗液

五、痿证的治疗

（一）治痿独取阳明

“阳明者，五脏六腑之海”，乃人身气血津液化生之源泉。阳明“主润宗筋，宗筋主束骨而得机关”。

阳明为十二经脉之长

阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。

生理

阳明盛（胃受纳消化功能正常）——脏腑精气充沛——五体得养而强健——宗筋得润，冲脉盈满，带脉约束有力——宗筋不弛

病理

阳明虚（五脏精气亏虚）——五体失养——肢体驰纵痿软无力——宗筋纵，带脉不引——筋骨松驰、关节不利——足痿不用

治痿独取阳明的实质

突出阳阴胃对于治痿的重要作用， 实为解决痿证中阴精不足， 经脉肌肉及关节失养而设。

治痿独取阳明 ， 一般指调理脾胃， 如补脾益气、 益脾生津法， 针刺常取足三里等； 也有提出包括调理大肠，并谓治不全在补， 有用舟车丸、 济川散、承气汤， 从大肠泻下而愈。

治痿必须结合辨证论治

1.各补其荥而通其俞，调其虚实，和逆顺 ——辨证论治

痿证具体相关的脏腑经络进行辨证论治

2. 各以其时受月，分别以各脏所主季节进行针刺治疗 —— 因时制宜

按照脏腑所旺之季节取六论治。

重症肌无力治疗的临床研究:

国 家“ 七五” ” 攻关 项目 重 症肌无力 辨证论治研究 —— 邓铁涛教授

临床治疗处方：

北芪 120 五爪龙60 千斤拔 30 牛大力 30 紫河车 15 党参 30 云苓 15 白术15甘草 3 陈皮 3 当归12

《素问·痿论》论痿的观点：

1.痿证病机在肺、 脾胃病变。

2.论痿的治疗强调在于阳明胃。

临床使用补中益气汤等。

小结

1.本篇是 《 内经》 》 论述痿证病因、 病机、 分类、治疗的专篇。

2.情志忧思悲哀， 长期感受水湿， 以及生活起居不节， 劳倦房室太过， 为发生痿证的主要病因。

3.痿证的病机 - --“肺热叶焦”。

4.提出了 （1） 调治阳明； （2） 各随其受病之经而调治之多； （3） 各按其脏腑主时而进行针刺治疗痿证的三大原则。

复习思考题

1.试述痿证的概念、 病因病机。

2.试述五体痿的病机及症状。

3.如何理解“治痿独取阳明”。

情志所伤， 气郁化热生痿

心、 肺、 肝三脏气热之成， 皆为情志不舒所致：

“有所失亡”、“悲哀太过”、“思想无穷”、“所愿不得”。

房室劳伤太过

“意淫于外， 入房太甚”、“有所劳倦”——伤阴耗液， 阴不制阳， 阳亢生热——肝、 肾之热形成若此， 痿

湿邪浸淫

“有渐于湿， 以水为事” ，伤于水湿， 久而化热致痿，如脾之气热形成者是也湿邪浸淫。

触冒暑热

“远行劳倦” ，伤津耗液成痿，触冒暑热，如肾气热生骨痿是也。

《素问直解· 卷四》

“痿者， 四肢痿弱， 举动不能，如委弃不用之意”

心气热（心主血脉） --下脉厥逆而上——下脉虚——脉痿（枢折挈， 胫纵不能任地）

肝气热（肝主筋膜） --胆（汁） 泄口苦，筋膜失养而干枯—筋痿（筋急而挛）

脾气热（脾主肌肉） --胃干而渴， 肌肉失养——肉痿（肌肉不仁）

肾气热（肾主骨髓） --骨枯髓减——骨痿（腰脊不举）

精一书院217雅3班 陈敏