论四逆散和四逆汤的区别
四逆散和四逆汤，名字里都有“四逆”二字——这是《伤寒论》里出现的一处症状，大概就是以四肢逆冷为主要表现。虽然这两个方剂最初都是针对四肢逆冷而设，但所适应的证候病机是截然不同的。四逆散的四逆，乃是阳气瘀滞所致，而四逆汤的四逆，则是阳气虚衰所致。从本质上说来，四逆散是假寒，四逆汤则是真寒。
我们先看看四逆散：
[组成]
柴胡、芍药、枳实、甘草各十分。上四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。(伤寒杂病论)
[用法]
上四味，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服(现代用法：依上述剂量水煎服，六碗水煮成两碗，饭后各温服一碗。或依上述比例打成生药粉，每次服4-6g，温开水送服)。
[功用]
透邪解郁，疏肝理脾。
[适用症状]
胆结石引起的胁肋疼痛。
[方解]
1.本方是由柴胡、白芍、枳实、甘草等四味药物所构成，亦为是从大柴胡汤方中去黄芩、半夏、大黄、生姜、大枣而加甘草所组成，故无呕吐、便秘等症状，有时却会发生较强的急迫性心下疼痛。
2.本方是由大柴胡汤去黄芩、半夏、大黄、生姜、大枣，而加甘草所组成，从大体上看是近于大柴胡汤。而与大柴胡汤相同之处为肝部之实，不同之处为脾胃稍为虚弱，似可这样解释。 柴胡能治因胸胁气血凝滞，而生血热，为之而起的水的流通受阻；枳实开气破凝结，而使水的流通，畅顺无阻；白芍能舒顺血液的凝滞，缓和四肢肌肉的挛缩；甘草有补胃虚之功，且缓和四肢肌肉的紧张与急迫症状。 如上本方能治因胸胁部与心下有气凝滞，而起紧张症状，为之气不能通达于四肢的状态。换句话说，即可适用于肝病、胃病、筋紧张之病、神经症状等各种疾患。
3.本方虽入少阴病，但本证实非真正的少阴病，乃系因为传经热邪，陷入于里，阳气内郁，不能外达四肢，致呈四肢厥逆。厥逆一证，有寒、热之分，此即属于热厥。 本方以热厥，而并有胸肋苦满与腹筋拘急的腹证，为主要目标。此外，亦会伴有咳嗽、动悸、腹满、腹痛、下利、尿利减少、精神不安等症状。 本方以治四肢厥逆而取名，适用于神经性官能疾患之四肢冷者，亦可视做大柴胡汤的变方。因阳邪传里而成四逆，有阴进之象，又不敢以苦寒下之(恐伤其阳)，故用柴胡和解表里散阳邪，白芍收元阴，枳实泄结热，甘草调逆气，用辛苦酸寒之药以和解之，则阳气遍布四肢，热厥消除，诸症亦消。
4.四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”故治宜透邪解郁，调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮(米汤)和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症。 本方与小柴胡汤同为和解剂，同用柴胡、甘草。但小柴胡汤用柴胡配黄芩，解表清热作用较强；四逆散则柴胡配枳实，升清降浊，疏肝理脾作用较着。故小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为调和肝脾的基础方。
[注意事项]
面色惨白、精神萎靡、脉沉者慎用。
四逆散主要针对阳邪入里，导致四肢逆冷而不温。其中芍药敛阴，枳实泄热，甘草和逆，柴胡散邪，总括在一起就成了一个调和肝脾之方了。在正常情况下，肝木的疏泄帮助脾胃的运化，脾土化生水谷之气而成气血津液，土又能荣木，也就是养肝，肝所藏之血也来源于脾胃化生的气血，这就形成一种木疏土、土荣木的协同关系。如果木不疏土，导致脾胃运化受阻，化生气血不足，也就无法输送更多的营血以养肝，这就是土不荣木。肝藏血不足有两个结果：
一是物质基础的不足，疏泄功能就会减退，进而形成肝气郁结；
二是阴血不足导致阴阳失衡，肝旺则木克土。肝失疏泄、肝气郁结，又不能疏泄以助脾胃运化。
因此，四逆散的主治证候，主要以肝脾不和、肝脾气郁为基本点。在《伤寒论》里，主要强调阳气被外邪入里所郁闭，导致气机不畅，阳气不能温煦四肢而成四肢逆冷。由此可见，四逆散针对的是一种气机的郁滞不畅，根据其组成，又以肝脾气郁最为恰当。方中的柴胡，能透邪外达，这是延期郁结导致四肢逆冷的根本原因。气机畅通了，阳气能够输布全身，肢体自然就温暖如旧。有些人认为，四肢逆冷是少阴病的特征，四逆散是不是也适合少阴病呢？这显然是不对的。少阴病的四肢逆冷，应该以四逆汤去温振阳气，这正是四逆散和四逆汤容易混淆的地方。
我们再看看四逆汤：
[组成]
附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。强人可大附子一枚，干姜三两。(伤寒杂病论)
[用法]
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两(现代用法：水煎服)。
[功用]
回阳救逆。
[适用症状]
1.阳气虚衰，阴寒内盛之证。症见四肢厥逆，恶寒蜷卧，神疲欲寐，下利清榖，腹中冷痛，口淡不渴，舌质淡白胖大有齿痕，舌苔白滑，脉沉微细。 2.因误汗或大汗淋漓所致亡阳危证，尤宜急用本方。
[方解]
1.
本方是由甘草、干姜、附子等三味药物所构成，亦可视为是由甘草干姜汤加附子所组成的。附子对于振兴新陈代谢的沉衰，具有显着的功效，所以本方与甘草干姜汤证相似，用于新陈代谢极度沉衰的时候。因此，新陈代谢机能亢进而病证属于发扬性者不可使用本方。
2.
在构成药物中，附子能作用于表、里，而温寒冷，祛除由于寒而起的症状——疼痛，又能顺行兼寒而起的水的停滞，且能补虚及振奋沉衰的新陈代谢；干姜温里寒，而调整局部性贫血；甘草补表里两虚，并强化消化器机能。 总之，本方能温里寒，补虚，温表寒而补表，止下痢清谷，治四肢的厥冷，促进新陈代谢的机能，且有强心的作用。
3.
本方能温散里寒，主治四肢厥逆，在新陈代谢机能极度沉衰的场合，用之有振兴机能之效。适用本方的患者有四肢厥冷，恶寒，颜面管白等症状，往往会下利清谷，或时起呕吐，其脉为微脉或廷脉。寒冷在表的时候，有时会发生真寒假热的现象，但手足厥冷为必要的症状。 本方以能回覆四肢的厥逆而取名，故亦称为回逆汤。方中附子，为大热药，有兴奋神经，鼓舞细胞，增进体温，强化全身一切机能之力。干姜亦为热药，温中袪寒，逐阴回阳，与附子为伍，相得益彰。甘草则内补中虚，外和荣卫，并有缓急、镇痛、消满、去痰、止利等作用。药仅三味，却能发挥逐寒救逆的伟功。又将其中干姜之量加倍，名曰“通脉四逆汤”，用于本方之证的剧症。
4.
本方证乃因心肾阳衰，阴寒内盛所致。阳气不能温煦周身四末，故四肢厥逆、恶寒蜷卧；不能鼓动血行，故脉微细。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”今心阳衰微，神失所养，则神衰欲寐；肾阳衰微，不能暖脾，升降失调，则腹痛吐利。此阳衰寒盛之证，非纯阳大辛大热之品，不足以破阴寒，回阳气，救厥逆。故方中以大辛大热之生附子为君，入心、脾、肾经，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆。生用则能迅达内外以温阳逐寒。臣以辛热之干姜，入心、脾、肺经，温中散寒，助阳通脉。附子与干姜同用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，相得益彰，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合。炙甘草之用有三：一则益气补中，使全方温补结合，以治虚寒之本；二则甘缓姜、附峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散之虞；三则调和药性，并使药力作用持久，是为佐药而兼使药之用。综观本方，药简力专，大辛大热，使阳复厥回，故名“四逆汤”。
[注意事项]
1.若服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。 2.本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。 3.真热假寒者忌用。面色红润、口臭声粗、大便燥结、小便短赤、脉数滑有力、舌质红瘦、苔焦黄或黄腻者，慎用本方。 4.生附子有毒，煎煮时间至少需两个小时以上。
从这个组成可以看出，四逆汤是一个温中散寒、回阳救逆的方剂。由此可见，所谓的“四逆”，会有多种病机形式，心肾阳虚可以出现四逆，肝胃虚寒导致浊阴上逆，也可能出现四逆，机体的阳气不足，阴血不足，也会出现四逆。但这些都和四逆散无关，四逆散所适合的“四逆”，还是体内的气机受阻所致，程度也和上述几种不尽相同，但只要我们抓住了辨证要点，还是很好甄别的。前面说了，四逆散出自《伤寒论》，但正是它针对“阳气郁遏”而致的四逆这个特点，后世医家逐步将其的主证放到了肝脾不和、肝脾气郁这两个方面，如脘腹胁肋胀痛等等。
总而言之，四逆散和四逆汤虽然在名字上只有一字之差，经常被新学者理解为“剂型”的变化。但只要我们掌握了它们针对“四逆”的差别，就很容易区分它们了。
暂无回复