经方治疗下利感悟
下利是《伤寒论》里辩证的一项重要内容，在《伤寒论》３９８条条文中，共有９３条条文提到了下利的证治和禁忌，临床上几乎每一个医生都要面对下利的疗治，特别现在正值夏季，是腹泻的高发期，饮食不节、过食生冷、贪凉受寒都易引起腹泻，那么，经方治疗腹泻主要有哪些证型，在运用经方治疗时又应该如何精准辩证、遣方用药呢？结合近期临床治疗的医案，进行一点有意义的探讨。
一、太阴兼表的桂枝人参汤证
病案1是我的一个邻居。某女，43岁。初诊：2022年6月7日晚九时半。自诉这两天稍有点感冒征兆，背微恶寒，但未吃药。6日中午食油腻后觉胃上部胀满不舒，无食欲，纳差。至7日晚六时，吃一点饭后即腹痛，泻水样便，而后一直胸闷堵塞感。腹痛绵绵至九点，再泻水样便，色淡绿，胸口憋闷如有拳头大小气堵塞，心略慌，口不渴，小便正常，无发热，仍稍有恶寒感。脉浮数，舌质暗苔白边齿痕。按压剑突下，无张力感，腹部软。诊断：太阳中风兼太阴虚寒证。脉浮滑略数，舌质暗苔白边齿痕，太阳中风表证仍在，但痞利较重，表里同病，里证为重。 脾胃虚寒运化无权，故心下痞鞭，纳差不欲饮食；脾虚不能制水，故虚寒下利，大便水样色淡绿；小便正常，口不渴，尚无津伤，但心稍慌，脉已数，若不及时处置，恐伤津液。
特异性方证：桂枝人参汤证。
《伤寒论》第163条：太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
处方：因家中常备中药散剂，故以桂枝人参汤原方等比例散剂令其温水冲服。又以小儿丁桂儿脐贴贴其肚脐，温补脾阳。
患者反应：服药后，患者平卧在床，自觉药入口后，即在胸口化那团气，肚脐也觉有一种辛辣感进入腹内，心慌减轻，心神渐安。约十分钟后，盘旋在胸口两日的气团化尽，
胸口不再闷憋，肚脐周边疼痛逐渐消失。一晚安睡。第二天晨起，先矢气两回，气味臭，稍有一丝腹痛，而后拉一次水样便，拉后腹痛无，身体觉舒，胸口憋闷感已无，正常上班。下午回家后，再服一包散剂，愈。
太阳病是表证，一般无下利的症状，倘若太阳病恶寒又见下利，已经不是单纯的太阳病，而是太阴兼表证，治疗当用人参汤，即理中汤去里寒，加桂枝散表邪。
根据《伤寒论》第２７７条条文：自利不渴，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜四逆辈。可见太阴病的主证就是自利不渴。自利说明脾阳虚而生寒，脾虚不运而生湿，寒湿而下利，不渴说明体内的津液并不匮乏，只是因为脾虚不能制水导致津液输布出现了问题，所以当用四逆辈的理中汤温中散寒温脾阳，恢复太阴制水的功能，而病案１尚有明显恶寒症状，脉浮在表，说明太阳中风表邪未解，当用桂枝解表邪，方证对应，一剂知，两剂愈，其效自明。
需要注意的是，太阴兼表表现为表证不重，下利的里证也不甚重的时候，可以用桂枝人参汤一方而解，但倘若表证和里证都很明显的时候，就当分而治之，这就是第３７２条的“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”了。
二、太阳阳明合病的葛根芩连汤证
病案2是一个十岁的小孩，6月5日下午四点放学后奶奶携其来诊。诉孩子自昨天起一直拉肚子，至今已拉五次，腹痛，泻下臭秽难闻，夹杂不消化食物残渣，昨天晚上服用了黄连片，好一点，但5日中午吃了排骨，下午拉得又厉害了，肛门灼痛，发热感。按其脉，滑数有力，舌质红苔黄厚。无恶寒怕冷，无发热，饮食口味尚可，但平素爱吃肉，不爱吃蔬菜，有时有口臭。
特异性方证：葛根芩连汤证。
《伤寒论》第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
因肛门灼热、利下臭秽是使用葛根芩连汤证的特异证指征，故我直接开了葛根芩连汤原方：葛根12克，黄芩9克，黄连6克，炙甘草6克，共三剂，并嘱其家人勿再给孩子吃肉，今晚回去仅喝白米粥，可加一勺白糖调味。当晚回家孩子还泻了一回，但服下一剂药后，未再腹痛亦未再泻，一夜安睡。第二天一早再服一剂，当天注意饮食清淡，一天未大便，肛门灼热感已消失。当晚询问我还要不要再服第三剂，我看孩子舌苔已转薄黄，就让他停药了。因孩子胃中常有积热，而后用了一周保和丸成药，并嘱其家人平时饮食注意结构合理，多吃蔬菜少吃肉。
阳明病的本证是胃家实，病以里热实证为特征，胃肠功能失常最明显的表现是燥屎内结，一般无下利，但是在两种情况下会出现阳明病的下利症状。一个是太阳阳明合病的葛根汤证；另一个是太阳病桂枝证误下出现协热利，或虽未误下，但因患者素来肺胃热盛，太阳感邪后迅速化热，里热上蒸于肺下迫大肠而见协热利，这就是葛根芩连汤证了，病案２的小孩就是典型的葛根芩连汤证。
在临床鉴别时，太阳阳明合病的下利，当太阳病病证表现较突出的时候，特别是项背的强疼不舒症状为主证的时候，是葛根汤证或桂枝加葛根汤证，其病机是表邪内迫阳明，导致大肠传导失职，出现下利的症状，治疗的重点是解表的同时兼以升津。区别是太阳伤寒表实证兼下利用葛根汤，太阳中风表虚证兼下利用桂枝加葛根汤。
葛根芩连汤的主证已经不是太阳病，而是外邪化热入里，阳明内迫大肠而致的阳明热证，故在临床中，患者有没有恶寒发热等太阳表证症状并不是重点，关键是肠热下利，下利的特点是初为暴注下迫，利下烫热的黄色臭秽稀水，伴明显肛门灼热，临床一般可见舌边尖红绛，脉滑数有力等阳明热证的表现。
三、寒热并见的半夏泻心汤证
第三则医案的患者是我自己，这是一个失误的治疗，但其中的经历和感悟却让我终生受益。
６月１０日，朋友请我吃饭，吃了一片冰西瓜，又吃了一个韭菜饼和一些海鲜，当时就拉肚子，下午回单位后，时时觉得肛门下坠感，又泻了一回，质不甚臭，但基本是水样便，无明显腹痛，而后一晚都觉得没有特别不适感，故未予以治疗，１１日早晨起来正常大便，便质正常成形，上午因与家人就唐山烧烤店打人事件争执生气，当时就觉得口干口苦口渴，连喝了好几杯水（这个症状是我事后复盘时才记起来的，可惜我当时未予重视！），中午饭后，又觉腹中不适，一小时内连泻两回，胃中有些许发胀，但主要是肛门下坠时时欲便，肠中气不得聚感特别明显，伴全身无力，我赶紧先找了一贴艾灸贴贴在肚脐上，因为自己平时饮食较注意，从无胃热症状，但有时觉得脾阳虚，故我第一个想到的就是理中汤，就配了散剂人参干姜炙草白术，入口感觉干姜温、但不辣，没过十分钟，很神奇，肛门下坠欲便感消失了，明显感觉肠中气开始凝聚上升，很快，矢气正常，我正慨叹经方用药神奇呢，突然间开始胸膈间有气在升腾，恰如夏天山雨欲来乌云翻滚般快速积聚，胸口越来越憋闷，烦烦胀胀，胃中痞满越来越重，一阵阵气往上逆，坐立不安，赶紧上床去躺躺，不能平躺，左右转侧亦不舒服，胃中先是嘈杂烦闷，而后竟然出现了反酸上逆！打嗝一个接一个，非常难受，到后来实在忍不住，中午吃的东西全呕出来了!没有酸腐味，没有食物残渣，全是已充分消化了的食糜！把一下脉：右关浮滑细数，看一下舌头：舌质淡苔黄略厚，寒热错杂，再加上典型的呕利痞烦，哎呀，辩错证了！把寒热错杂的半夏泻心汤症当成了太阴虚寒的理中汤症！脾在升，胃也在升，中焦气机全乱套了！这下可真麻烦了。赶紧，找到半夏黄芩和黄连，把这逆乱的气机理顺回来。药对症，黄连也不苦了，真的是神，自己都能感觉到胃中的一缕缕上升的反酸感逐渐下降，打嗝呕吐终于消停了，身体终于能够平躺了，但是，头还是有点昏，脚有点想抽筋，一伸一伸地难受，心中有些烦躁，全身疲乏无力。“吐下之余，定无完气”，平时就有些阴液不足，这么一阵津伤，明显就出现症状了。这一回，真的明白了什么叫脾升胃降，中焦如轴了。再细细想想，明明知道太阳虚寒下利必定是“自利不渴”，明明已经有寒热错杂的口渴、舌质黄和右关浮滑数脉了，却还是只升脾不降胃，不认真思辨，白白遭了一场罪。
中医辩证，差之分毫，谬以千里！经方方小药专，辩证精准往往能一剂而解，但倘若辩证未能细察、经方运用不当，身体的反应也是非常强烈的，认真总结，反思颇多。
《伤寒论》第１４９条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤虽为柴胡证误下而致痞所设，但在临床时，最明确的表现是中焦脾胃升降功能失常，因为脾虚不能升清而见下利，因为胃热不能下降而致呕，因为脾胃中枢升降失常而致气机堵塞胸膈而致痞烦，所以其特异性的症状是“呕利痞烦”，在临床中，出现呕利痞烦等症状，伴见口干口苦口黏舌苔黄腻等湿热兼证，都可以考虑运用半夏泻心汤治疗。
半夏泻心汤和理中汤的区别在于：理中汤的病机是脾阳虚，最典型的症状是自利不渴，在临床中，舌头往往是白腻或白滑的，并无热证；而半夏泻心汤的病机是寒热错杂，有明显的脾胃升降失常表现，一般伴随口干口苦、舌苔黄厚等湿热表现。从舌质上来说，理中汤的舌质是偏淡胖，舌质较嫩；而半夏泻心汤的舌质明显偏老。
另外，半夏泻心汤的下利没有热象，不会出现利下臭秽、肛门灼热等协热利表现，这一点就和病案２的葛根芩连汤证又有了明显的区别。
三则医案，辩证用方之得与失，是我行医过程的一个缩影，也是我对经方深入学习、不断体悟进步的一个见证。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！
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