苓桂剂类方证的辩证应用
苓桂剂类方，多治疗水气病，其病因多以水邪停聚为特点，但所侵犯脏腑不同，病症不同，因而用药选方亦有不同。方剂中多有茯苓、桂枝、白术、甘草药。苓桂剂涵盖了苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤以及五苓散等方剂。
水之气为寒，易伤阳气，苓桂剂所治疗的水气病多因人体阳气亏虚，阳不化阴，气机不能行水而发，因而治疗上常以温阳气、化水饮为主，组方多以茯苓、桂枝为主药。茯苓为利水渗湿之要药。桂枝，味辛，温，可温筋通脉，平冲降逆。二者配伍，相辅相成，能通心阳，补脾阳，化气行水而降冲逆，实为通阳降逆、化饮利水之主药。。“饮入于胃”，胃阳虚，水邪停蓄，宜苓桂姜甘汤，温胃散水；“脾气散精”，脾虚水停，宜苓桂术甘汤，温阳行水，健脾除湿；膀胱气化失司，水蓄于下，宜五苓散化气行水；心阳虚，肾水上泛，宜苓桂枣甘汤，温通心阳，平冲降逆。
首先，苓桂术甘汤温阳利水作用最强，一般多用于上焦悸；中焦悸多为水饮停聚于胃，治疗当通阳利水，健胃散饮，方选苓桂姜甘汤；下焦悸多为肾水上泛，当选苓桂枣甘汤以利水降冲。其次，苓桂枣甘汤药物剂量最大，治疗水蓄下焦欲发奔豚病，配大枣重在预防利水伤津之弊；苓桂术甘汤剂量居中，治疗水蓄中上焦，上逆冲胸引起的头眩病，配白术重在预防汗出“动经”之弊；苓桂姜甘汤剂量最小，治疗水蓄中焦引起的厥病和心下悸病，配生姜重在通阳利水以治厥病。因而，三方的剂量也是治病之关键，正所谓“中医不传之秘在于量”，因此合理化裁亦是治疗不同疾病所采取的必要措施之一。
一 苓桂术甘汤
[原文]
1.伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者。茯苓桂枝白朮甘草汤主之。(《伤寒论》)
2.心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂朮甘汤主之。(《金匮要略》)
3.夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂朮甘汤主之，肾气丸亦主之。(《金匮要略》）
[组成]茯苓四两，桂枝三两，白朮、甘草（炙）各二两。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。(伤寒杂病论)
[用法]上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服(现代用法：水煎服)。
[剂型]汤剂
[功用]温阳化饮，健脾利湿。
[适用症状]痰饮病，胸胁支满，头眩心悸，短气而咳，舌淡苔白腻，脉弦滑。
[方解]
1.本方以因水毒上冲，而引起气之上逆，心悸亢进，呼吸促迫，心胸胀满，并有起立性眩晕、身体动摇感、尿利治少、轻度浮肿、头痛足冷等症状，脉沉紧，腹软弱者为目标，应用范围至广，运用得当，必有卓效。
方中茯苓能袪除胃内停水，治痰饮，伐肾邪，渗水道，而治由于内气上冲所引起的动摇症状；桂枝通阳气，开经络，和营卫；白朮燥痰水，除胀满，治风眩；甘草得茯苓，则不资满而反泄满，此证为痰饮阻抑其阳，故用阳药以升阳而化气。
2.本方所治痰饮乃中阳素虚，脾失健运，气化不利，水湿内停所致。盖脾主中州，职司气化，为气机升降之枢纽，若脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑，脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”(《金匮要略》)故治当温阳化饮，健脾利水。本方重用甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆。桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气，利水准冲之常用组合。白朮为佐，功能健脾燥湿，苓、朮相须，为健脾祛湿的常用组合，在此体现了治生痰之源以治本之意；桂、朮同用，也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化阳，以襄助温补中阳之力；二可合白朮益气健脾，崇土以利制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。四药合用，温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆，全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾，配伍严谨，为治疗痰饮病之和剂。
此方服后，当小便增多，是饮从小便而去之征，故原方用法之后有“小盒饭利”之说。此亦即《金匮要略》“夫短气有微饮者，当从小便去之”之意。
本方与五苓散均为温阳化饮之常用方，组成中同有茯苓、桂枝、白朮。五苓散以泽泻为君，臣以茯苓、猪苓，直达下焦，利水渗湿为主，主治饮停下焦之头眩、脐下悸、或吐涎沫等症；苓桂朮甘汤以茯苓为君，臣以桂枝温阳化饮为主，四药皆入中焦脾胃，主治饮停中焦之胸胁支满、头眩、心下悸等症。
[注意事项]
饮邪化热，咳痰粘稠者，非本方所宜。浮肿者不宜多用甘草
苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上逆，它的适应证是心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。用于心脾阳虚而水气上冲，为温阳化气利水之专方。其病机在于心脾阳虚，运用茯苓利水消阴、补脾运化。桂枝、甘草，辛甘化阳，通心阳而化水饮；茯苓、白术则健脾布津，主治心脾阳虚而水气上冲。
二. 苓桂枣甘汤
[原文]发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(《伤寒论》)
[组成]茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚。上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。(伤寒杂病论)
[用法]上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
[剂型]汤剂
[功用]降肾气。
[适用症状]伤寒发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚者。
[方解]
1.《注解伤寒论》：本方用茯苓以伐肾邪，桂枝能泄奔豚，甘草、大枣之甘滋助脾土以平肾水气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也。
2.《金鉴》：此方即苓桂朮甘汤去白朮加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚。盖以水停中焦，故用白朮，水停下焦，故倍茯苓。脐下悸是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气，生心液；倍加茯苓以君之，专伐肾邪；用大枣以佐之，益培中土；以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳建则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。
[注意事项]仲景原文使用甘澜水煎煮。仲景作甘澜水法：“取水二斗置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”
苓桂枣甘汤，它所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲。由茯苓、桂枝、甘草、大枣组成，主治脐下悸，欲作奔豚。心阳虚弱会镇摄无权，于是肾水上泛，阴来搏阳，此方为欲发而未作之时的奔豚证而设。其病理关键在于心阳虚，肾水上泛，治当温阳利水平冲。本方为苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓，重用大枣健脾以防止水饮上冲，配伍茯苓，既能补益心阳、温化肾气、培土制水，又能平冲降逆，使心阳复，水气化，悸动止而奔豚愈。
三. 苓桂姜甘汤
1.伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(《伤寒论》)
2.伤寒，厥而心下悸者，先宜治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，则水渍入胃，必作利也。(《伤寒论》)
[组成]茯苓二两；桂枝二两，去皮；甘草一两，炙；生姜三两，切。上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。(伤寒杂病论)
[用法]上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
[剂型]汤剂
[功用]温中化饮，通阳利水。
[适用症状]治伤寒水气乘心，厥而心下悸者，先治其水，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。
[方解]
1.《普济方》；茯苓、甘草之甘，益津液而和卫，桂枝、生姜之辛，助阳气而解表。
2.《内台方议》：今此汗出而渴者，为邪不传里，但在表而表虚也。故与茯苓为君而益津和中；甘草为臣辅之；以桂枝为佐，生姜为使，二者之辛而固卫气者也。
3《伤寒附翼》：此厥明伤寒发散内邪之汗剂，凡伤寒厥而心下悸者，宜先治水，后治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。此方本欲利水，反取表药为里症用，故虽重用姜、桂，而以里药名方耳。厥明伤寒，先热者后必厥，先热时必消渴。今厥而心下悸，是下利之源，斯时不热不渴可知矣。因消渴时饮水多，心下之水气不能入心为汗，蓄而不消，故四肢逆冷而心下悸也。肺为水母，肺气不化，则水气不行。茯苓为化气之品，故能清水之源；桂枝、生姜，则从辛入肺，使水气通于肺，以行营卫阴阳，则外走肌表而为汗矣；佐甘草以缓之，汗出周身，而厥自止，水精四布，而悸自安。以之治水者，即所以治厥也。伤寒心悸无汗而不渴者，津液未亏，故也用此方大发其汗。用姜、桂与茯苓等分，而不用白芍、大枣，是大发其汗。佐甘草者，一以协辛发汗，且恐水渍入胃也。
苓桂姜甘汤治疗的是胃虚而水停中焦，此方是苓桂术甘汤去白术，加生姜而成，又称茯苓甘草汤，常用于治疗胃虚水饮内停。临床表现多为心下悸,伴有振水音，或伴有水吐，口不渴，四肢厥冷。其病机在于胃阳不足、水邪停蓄，治疗当以温胃化饮,通阳行水。组方重用生姜以温胃散寒化饮，与苓、桂、甘三者相合，共奏温阳化饮之功。
四. 五苓散
伤寒论[原文]
1.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。(《伤寒论》)
2.发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(《伤寒论》)
3.伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(《伤寒论》)
4.中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(《伤寒论》)
5.病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。(《伤寒论》)
6.本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。(《伤寒论》)
7.霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。(《伤寒论》)
8.脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(《金匮要略》)
9.假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。(《金匮要略》
[组成]猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白朮十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。(伤寒杂病论)
[用法]散剂：每次服4-6g；汤剂：水煎服，多饮热水，取微汗，用量按原方比例酌定。
[剂型]汤剂
[功用]利水渗湿，温阳化气。
[适用症状]
1.外有表邪、内停水湿。头痛发热，烦渴欲饮或水入即吐，小便不利，舌苔白、脉浮。
2.水湿内停证，水肿、泄泻、小便不利、霍乱吐泻。
3.痰饮脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳。
[方解]
1.方中的泽泻、猪苓、茯苓、白朮都是体液的调整剂，能去除胃肠内的停水，善通尿利而消除浮肿；泽泻、猪苓治渴，而与茯苓俱有鎭静的功效；桂枝去表热，并治气之上冲，且协助他药加强利尿的效能。
2.构成本方的药物，大部分属药味淡泊的利水剂，并具有调整体内水分的偏在作用。
五苓散能对细胞五苓散能对细胞及血液供给水分，缓解由于浸透压力低下而起的利尿制止作用。尤其是本方的各种症状，多是血液中的水分及血管外的水分——即组织和体腔内的水分失去均衡，虽然在组织或体腔内有多余的水分，可是因为停滞不通而无法滋润血液，本方能够调整各部门的水分，使之归于均衡。所以五苓散能把停滞于胃内及其他体腔管内外的水向血液中输送，血液为之得到滋润。由于血液获得滋润，而口渴亦随之而止，小便也自然通利，烦躁和失眠便可霍然消除。
本方的主药是猪苓，它善利小便、除口渴，并有显着的渗泄作用；茯苓有导气行水，兼祛除胃内停水的功能；白朮通行上中下而利水；泽泻具有倾泻水般的行水效能；桂枝能发散肌表的邪气，且能上行而使气血发泄透达，使之周行表里上下无阻。因以上五种药物的相互作用，而调整水分的偏在，且导之于尿利，以治本方的各种症状。
3.本方具有利水、健脾、发表、疏肝等功，为温阳化气利水剂，其性温化，善利小便，适用于外有太阳表证，内有蓄水杂证，还治霍乱吐泻，更医癫痫头眩、痰饮等症，本方虽然治证多而不一，但其要点是：小便不利，水肿无热者，舌苔白腻，虽口渴而饮下难受。
方中泽泻、猪苓、茯苓、白朮等药，均为体液调整剂，对于水湿，渗泄之力最优，能将水湿从尿利而去，并解口渴，而消浮肿。桂枝辛热为使，热因热用，引入膀胱以化其气，使湿热之邪，皆从小便而出，则湿热下消，津回而渴止，而使体内水的代谢，恢复正常，诸症自消。
4.本方主治病症虽多，但其病机均为水湿内盛，膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。太阳表邪未解，故头痛微热；膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴欲饮水；其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐，故此又称“水逆证”；水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻；水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。佐以白朮、茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。
[注意事项]
1.大汗、大下后引起的小便不利者忌用。
2.脾气虚弱，肾气不足者，如过用本方，可出现头晕、目眩、口淡、食欲减退、胃纳差等反应。
3.本方不宜长服，体弱者常与补养脾胃剂合用。
4.本方虽有纠正脱水的作用，但对于重度脱水及伴有严重电解质紊乱者，不能单纯依靠本方，须结合补液等其他纠正水电解质紊乱的措施。
5.本方传统剂型为散剂，吞服散后多饮水，至微有汗出为好；现代一般用汤剂热服，注意不宜久煎，以免减弱渗利之性。
五苓散中有茯苓、桂枝、白术，苓桂术三味药都有了，它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓、桂、术、泽泻、猪苓，所以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子，原为太阳病治不得法，导致表邪不解，邪气循经入腑，干扰膀胱气化功能，使膀胱气化不利而形成的膀胱蓄水证。其病理关键在于邪与水结，停蓄膀胱，选五苓散，温阳化气，利湿行水，有外解表邪、内化水气、表里两解、外疏内利的治疗作用。
运用苓桂剂时，我们应辨别病机，抓主证，活用经方，治病求本，以知常达变，从而扩展经方苓桂剂的临床运用。
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