通过中医大脑对几类常用胸痹用药的分析
李宏智
一、胸痹的症状与鉴别：
1.胸痹的症状：
胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
真心痛为胸痹重症，症状为心痛彻背，背痛彻心，手足青至节。严重者旦发夕死，夕发旦死。其具体表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状。
2胸痹与胃痛、胸痛的鉴别：
(1)胸痹：疼痛以胸部为主，多伴有胸痛彻背，心悸气短，喘息不得卧的症状。配合心电图及其它理化检查，更易证实。
(2) 胃痛：疼痛部位以鸠尾下为主，多伴有嗳气、吞酸、脘满或胀，与饮食有密切关系。配合X线钡餐造影或纤维胃镜，更易证实。
(3)胸痛：疼痛部位与胸痹相近，但不尽在左胸，多属肺病所致，疼痛持续不解，常与咳嗽或呼吸有关，多伴有咳喘，咯吐痰涎，或寒热等，配合X线或其他理化检查，多易证实。
二、胸痹的病因病机：
1病因：
《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》指出：“阳微阴弦，即胸痹而痛”。“痹者，闭也”，胸痹的基本病因，乃上焦阳虚，阴邪上乘，胸阳痹阻所致。正常情况下，人体阳气内通脏腑，外达肌腠毛窍，走而不守，运行贵乎通畅，“胸中阳气如离照当空，旷然天外”，要求温煦清明。脏腑气血任何功能失调产生阴霾，均可上升阻滞，致胸阳闭塞不通，出现胸闷憋气，因此通阳宣痹是治疗本病的关键。
2病机：
（1）寒暑犯心：素体心气不足或心阳不振，复因寒邪直中，寒凝胸中，胸阳不展，心脉痹阻及发胸痹，故患者每天气候突然转冷，则易于卒然发生心痛。本为阳虚，包括心气虚，心阳虚，以及脾、肾的阳虚；标为寒盛，两者当有主次之分，宜详辩。另外，酷暑炎热，犯于心君，耗伤心气，亦可导致血脉运行不畅而心痛
（2）七情内伤：由于忧思恼怒，气机郁滞，气血运行不畅，心脉瘀阻则致心痛；情志不遂，气机不利，则津液凝聚为痰，或气郁日久化火，火能煎熬津液成痰。痰阻脉络，气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不展，心脉痹阻，均可发为胸痹。
（3）饮食失节：过食肥甘厚味，或辛辣炙煿之品，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，水谷不化精微而成痰浊，痰阻脉络，则气滞血瘀，心脉不畅而成胸痹
（4）气血不足：思虑劳倦，损伤心脾，或大病之后，正气不复，脾胃虚弱，运化无权，气血化生乏源。气血亏虚，心失濡养，亦有亡血之人，气血过耗、不能养心；心脉不充血液涩滞，均可引起胸痹。心之气血不足，日久不复，可致心阳不足，阳气不振，鼓动无力，清阳失展，血行迟滞，发为心痛。心之气血不足，日久也易引起阴血亏乏，心脉失于濡养，拘急而痛。
（5）肝肾亏虚：多育或失精，损伤肾气，或年过五旬，天癸渐衰。肝肾同源，阴精不足，则不能滋养五脏之阴，而致心阴亏损，血脉枯涩而致胸痹心痛。若阴虚火旺，虚火上炎，也可燥伤心阴，可使心脉枯涸而成心痛。
三、常见症状分类与所用方剂：
（1） 心血瘀阻证--主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心。
兼症：痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒，劳累而加重。
舌脉：舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。
病机：血行瘀滞，心脉不通。
治法：活血化瘀，通脉止痛。
代表方：血府逐瘀汤加减。
通过中医大脑，我们可以查知本方的组成、方性与药物动力如下：
（2） 气滞心胸证--主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重。
兼症：脘胀闷，得嗳气或矢气则舒。
舌脉：苔薄或薄腻，脉细弦。
病机：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。
治法：疏肝理气，活血通络。
代表方：柴胡疏肝散加减。
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（3）痰浊闭阻证--主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重。
兼症：倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎。
舌脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。
病机：痰浊盘锯，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。
治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。
代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
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（4）寒凝心脉证--主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重。
兼症：形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色
苍白。舌脉：苔薄白，脉沉紧或沉细。
病机：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。
治法：辛温散寒，宣通心阳。
代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散。
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（5）气阴两虚证--主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚。
兼症：倦怠乏力，声息低微，面色。白光白，易汗出。
舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
病机：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。
治法：益气养阴，活血通脉。
代表方：生脉散合人参养荣汤加减。（人参养荣汤=十全大补汤－川芎＋陈皮，远志五味）
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（6）心肾阴虚证--主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐。
兼症：腰痠膝软，头晕耳鸣，口干便秘。
舌脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
病机：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。
治法：滋阴清火，养心和络。
代表方：天王补心丹+炙甘草汤加减。
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（7）心肾阳虚证--主症：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚。
兼症：面色白光白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀。
舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
病机：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。
治法：温补阳气，振奋心阳。
代表方：参附汤+右归饮加减。
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四、临床辨证与医治
在实际的医治中，患者往往兼具多种病因病机，可单一为病，也可二者、三者相兼为害。同时，胸痹的进一步发展，可以变生多种疾病。如瘀血闭阻心脉，阳衰阴盛，则心胸卒然剧痛，持续不止，而成真心痛；如心脉痹阻不通，阴阳过耗而离绝，也可致成脱证；如心之气血不足，心失所养，可见心动悸，脉结代：如心、脾、肾阳虚，水邪泛滥，上逆凌心射肺，可出现咳喘、肢肿等证。
在病人复杂的生理病理情况下，中医的整体的治疗同时兼顾五脏的调理方法就尤为重要。
《丹溪心法•六郁》曾云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”在胸痹辨证中，气血痰湿胶结郁滞较为突出，只有脏腑之间生克制化功能协调，痰浊、瘀血、水饮等阴邪才不会滋生、阻遏或蒙蔽阳气。在胸痹发病中，胸中阳气痹阻，又会加重痰浊、瘀血、水饮等的产生，形成恶性循环，致胸痹缠绵难愈。因此胸痹的病位虽在心胸，但辨证并不局限于心胸，需五脏同调，宣散郁滞。
具体而言，在胸痹治疗中可兼调肺气，因为心肺同居上焦，心主血脉，肺朝百脉，心肺功能协调，则气血顺畅，痰浊水饮无从滋生，反之则不然。
肝藏血、主疏泄，肝血不足，则心血亏虚，心胸不适；肝气郁滞，会郁阻胸中大气，致胸闷痹阻；肝郁克犯脾胃，致痰湿内生，阻碍胸阳，故胸痹常兼肝郁之证。
脾主运化水湿，若思虑过度影响脾之健运，则易致气血不足或化生痰湿，前者致胸阳化生无源，后者致胸阳痹阻不通。
肾脏更与胸阳有直接关系，胸中阳气源于肾阳鼓舞，肾阳不振则胸阳衰微；若肾水不足，不能上济心阴则心阳独亢，心胸不舒。因此五脏均能致胸痹。
此外，胸痹作为慢性危重疑难疾患之一，临床病症复杂，辨证时以上辨证治疗常间而有之，譬如急性发病的胸痹患者，辨证以胸阳不振为主，往往兼痰浊瘀血阻滞血脉，也可伴肺气失宣，或肝气郁滞，或肾浊泛滥，在辨证中既注重胸中又兼顾他脏，多脏同调。
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