五苓散与猪苓汤在临床中使用的体会
临证1班 王忠强
提要：笔者在临床治疗中经常用到五苓散和猪苓汤作为方根使用，通过在精一书院跟随林大栋老师的学习并使用中医大脑对两张方子进行对比分析（类方分析、方性计算、药对说明），借此次结业论文的机会把自己的体会总结成文。
（一）五苓散在伤寒论及金匮要略中的原文
[原文]
1.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。(《伤寒论》)
2.发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(《伤寒论》)
3.伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(《伤寒论》)
4.中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(《伤寒论》)
5.本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。(《伤寒论》)
6.霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。(《伤寒论》)
7.病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。(《伤寒论》)
8.脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(《金匮要略》)
9.假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。(《金匮要略》)
伤寒论中五苓散的组成：
猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白朮十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。(伤寒杂病论)
用法：
散剂：每次服4-6g；汤剂：水煎服，多饮热水，取微汗，用量按原方比例酌定。
功用：利水渗湿，温阳化气。
适用症状：
1.外有表邪、内停水湿。头痛发热，烦渴欲饮或水入即吐，小便不利，舌苔白、脉浮。
2.水湿内停证，水肿、泄泻、小便不利、霍乱吐泻。
3.痰饮脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳。（问止中医大脑）
【应用】五苓散在现实临床应用颇广，主要用于胃内有停水，气上冲，伴有表证，口渴、小便不利，脉浮，有头痛，眩晕，多数情况心下部有振水音，腹壁软，脐下悸。五苓散之药多为利水，有淡渗之功，故而能调节机体内水分平衡的作用，尤其对于血液中水分、血管外水分即体腔及组织内水分平衡被破坏，血液粘稠不能滋润时有调节作用。五苓散能将胃内及其他体腔腔管外水分送入血中，滋润血液而止口渴，血液滋润则能利尿，因而也能除烦安眠。
五苓散几个指征：（1）口渴：在临床病人有口渴但不喜喝水，不能多喝，多喝上腹部会有咕噜咕噜的水声，按压腹部会有水声；舌诊：口腔干燥，没有口水，舌苔是干的。口渴是五苓散一个重要的指征。
（2）小便不利：小便出现问题，包括小便的次数和小便的量出现问题。五苓散所治的小便不利是小便量少，其次每次小便不是很畅快还有就是小便次数少。
（3）浮肿：浮肿可以从小便有没有不利来判断，小便不利隐含着水在体内排不出去就形成浮肿。五苓散有很好的利尿作用，因而可以治疗各种浮肿。
（4）出汗：五苓散可以用来治疗自汗或盗汗，一些五苓散体质的人，一动汗多的人可以用五苓散。
（5）呕吐：五苓散是治水逆的专方，水逆证的特点是渴欲饮水，水入即吐。现代五苓散用于治疗急性胃肠炎呕吐，也可治疗妊娠呕吐。五苓散也可以用来治疗新生儿呕吐，喝酒以后呕吐，溺水以后的呕吐，幽门狭窄出现的呕吐，抗生素副作用引起的呕吐。还用于治疗晕车，晕船的呕吐。
（6）口干燥：经常可以看到病人口腔里没有津液，舌头淡淡的胖胖的，舌苔满布，但表面没有津液，这在干燥综合征的患者中常见，这是五苓散证。
（7）悸动：五苓散里有桂可以用来治疗悸动。现在用五苓散治疗一些循环系统的疾病，因为循环系统的病人常常感觉到一种动悸感，心悸、心慌，甚至肚脐跳动的感觉。悸还有一种就是肌肉跳动，或痉挛：眼皮老跳，肌肉老跳，这往往是水造成的可以用五苓散。
（8）下利：是五苓散主要指证之一。
（二）猪苓汤在伤寒论及金匮要略中的原文
【原文】
[出处]伤寒论
1.阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子鼓汤主之；若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(《伤寒论》)
2.阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(《伤寒论》)
3.少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(《伤寒论》)
4.脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(《金匮要略》第十三篇第十三条)
[组成]
猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。(伤寒杂病论)
[用法]上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。
[剂型]汤剂
[功用]泻热利尿，除湿润燥。
[适用症状]
1.水热互结证。小便不利、发热、渴欲饮水；或见心烦不得眠或兼有咳嗽、呕恶、下利。
2.亦治淋疾、尿血、小便涩痛、点滴难出、小腹胀痛者。
[注意事项]
若内热盛，阴津大亏者，忌用。《伤寒论》指出：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”如水湿内滞而无阴虚征象者忌用，防阿胶滋腻以助湿留邪。（问止中医大脑）
【应用】猪苓汤临床应用于下焦（下腹部）邪热，下部之气和水不通利，气上冲所致脉浮，小便不利，小便困难，淋沥痛，心烦，口渴，急躁，心神不宁，腹证有少腹胀满倾向。《导水琐言》：满身洪肿，以手按其肿，充实有力，放手肿胀即如故，其肿如斯之甚，但不碍其呼吸，气息如常者为猪苓汤证也。又一种肿势如前所述，唯腰以下满肿，而肩、臂、胸、背不肿，呼吸如常者，不必问渴之有无，亦可用猪苓汤。
猪苓汤与芍药甘草汤合用用于治疗肾结石，膀胱结石等有效。如果肾、膀胱结石有出血现象与四物汤合用治疗。
猪苓汤主要用于下焦郁热，主要病症用于肾炎、肾病、肾结石、膀胱结石、尿道炎、淋疾、排尿痛、肾盂肾炎、亦可用于诸出血，血尿、小便不利、不眠。
【鉴别】五苓散：渴，小便不利胃内停水气上冲与表证，自汗，水逆。猪苓汤：口渴，小便不利，口舌皮肤干燥，心烦，排尿痛，血症，夜烦躁无水逆。《勿误方函口诀》中说明：“猪苓汤是下焦蓄热利尿之专剂。此方主下焦，故治淋疾或尿血，其他如水肿属实者，下焦有水气，呼吸如常者用之凑效。若上焦有邪或表热者为五苓散证。凡利尿之品主津液泌别，故二方均能治下利，但其位所异也。”
下面是五苓散与猪苓汤病症辨别：两个方子均有五味药，而有三个是相同的分别是：猪苓、茯苓、泽泻。唯有区别的是五苓散有白术、桂枝；猪苓汤有阿胶、滑石。这小小的变化，使主治范围出现了明显的分工，五苓散中有白术合茯苓去胃内停水。猪苓汤中的滑石有利尿消炎作用，阿胶既有止血作用，又能缓解窘迫症状。而且在临床五苓散主治的范围非常的广泛，而猪苓汤主治范围狭窄。五苓散主寒湿，猪苓汤主湿热。五苓散与猪苓汤相同的都有口渴、小便不利、下利、脉浮、发热、呕吐、烦躁。其中不同的是小便不利五苓散是小便次数少不痛，而猪苓汤治疗的是小便淋沥、尿频、尿急、尿痛、尿血、淋证；在发热五苓散是发热有汗，而猪苓汤是发热无汗。尿血，五苓散证没有尿血而猪苓汤证有血尿；淋沥，五苓散证没有小便淋沥而猪苓汤证有小便淋沥；头痛，五苓散证有头痛而猪苓汤证没有头痛；浮肿，五苓散可以是全身性的浮肿而猪苓汤是局部浮肿，是腰以下肿。
在腹证方面，五苓散与猪苓汤证腹证大体相同，但猪苓汤有血证之侯。在左脐旁及小腹处有微结。大凡腹微满，按之无力者，为有水气，而其在于心下者，尤宜详审之。《腹证奇览》
暂无回复