三泻心汤证的比较---临1班 于军

三泻心汤证的比较

临1班 于军

1、半夏泻心汤证

《伤寒论•辨太阳病脉证并治》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，心蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不通者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

伤寒，病本在表，经五六日，邪气有内传之机，症见呕而发热者，说明邪传少阳。少阳属胆与三焦，凡阳经为病，必见发热。邪在胆，热在胃，胃气上遏则作呕，故发热而呕是少阳主症已见，即“柴胡汤证具”。

病在少阳，本应治以和解之法而医误行泻下，从而发生以下三种转归。

第一，虽经误下，但病情未变，即“柴胡汤证仍在”。说明其人正气较盛，未因误下而引邪内陷形成坏证，故曰“此虽已下之，不为逆，可复与柴胡汤”。但误下毕竟正气受挫，服柴胡汤后，正气行药力之助，奋起与邪气抗争，以致出现“蒸蒸而振，却发热汗出而解”的“战汗”情况。

第二，若误下后，见心下满痛，按之石硬，是少阳邪热内陷入里，与水饮等有形实邪相结于胸膈，形成大结胸证，则应治以大陷胸汤。

第三，若误下损伤脾胃之气，使少阳邪热乘机内陷，寒热错杂之邪干犯于中焦，致脾胃升降失常，气机痞塞，故而出现“但满而不痛”的心下痞证。此之痞满在于心下，不在胸胁，是中焦气机痞塞，非为少阳半表半里之邪不解，故不能再用柴胡汤，可用半夏泻心汤和中降逆以消痞。但满而不痛是心下痞的辨证要点。在临诊中不必拘泥于经文中误下之后损伤脾胃之说，“但见一症便是”。心下痞、恶心、呕吐、肠鸣等症均可应用半夏泻心汤。

半夏泻心汤组成: 半夏半升，黄芩三两，干姜三两，人参三两，炙甘草三两，黄连一两，大枣十二枚。

煎服法: 以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。本方为辛开苦降之剂，并佐以补脾胃之代表方，亦为和解之剂，寒温并用、阴阳并调。生姜泻心汤、甘草泻心汤即由半夏泻心汤衍生而成。

本方具有和阴阳、顺升降、调虚实的功用。药物二次煎熬，使原六升的药去滓，再煎取三升，是较为独特的煎服法。意在使药汁浓缩，药性合而为一，有利于和解，调和脾胃气机之升降，使寒热不致错杂相扰。

半夏泻心汤的病机为阳虚痰阻，热结中焦，其主症以呕逆、胃脘灼热、心下痞满为主。

2、生姜泻心汤证

《伤寒论•辨太阳病脉证并治》第157条：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”

伤寒病在表，汗出之后，表证虽解，但或因汗不得法，损伤脾胃之气，或因其素日脾胃气弱，以致邪气乘机内陷，寒热错杂互阻于中焦，使脾胃升降失常，气机痞塞，形成“胃中不和，心下痞硬”的证候。心下痞当按之柔软，此言“心下痞硬”，谓按之腹肌有紧张感，属气机痞塞之重症。然虽痞硬，却按之不痛，故仍与结胸有别。

本证为心下痞满而挟有水气之邪，其主要证候为心下痞硬，噫气带有食臭味，肠鸣有声、泻利、胁下阵痛，或见下肢浮肿、小便不利等。其病机在于脾胃气虚不运，内挟水气，饮食停滞；水邪流于胁下，或走于肠间，故见胁痛、肠鸣、下利；脾虚不能消，故见消化不良、 干噫食臭等症。治以生姜泻心汤和胃降逆，散布水气之结。

生姜泻心汤组成: 生姜四两，半夏半升，黄芩三两，干姜一两，人参三两，炙甘草三两，黄连一两，大枣十二枚。

本方的特点是半夏泻心汤加生姜四两，重用生姜为主药，以温化水饮、温中健脾、和胃降逆。干姜由三两减为一两，生姜、干姜并用，生姜、半夏、黄芩、黄连同用，辛开苦降较为明确。人参、甘草、大枣健脾益气。

生姜泻心汤以余邪化热、水气内停为主要病机，以心下痞及肠鸣下利、干噫食臭为主症。

3、甘草泻心汤证

《伤寒论•辨太阳病脉证并治》第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中寒，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上则声嘎，甘草泻心汤主之。”

太阳病本应以汗法解表，医家因见心下痞而误诊为中焦有实邪积滞，反用下法，导致太阳表邪内陷，中气被伤而成心下痞，出现完谷不化、腹中雷鸣；医家又见心下痞加重，认为实邪未除尽，再次使用下法，则脾胃进一步受伤，运化无力，内陷之表邪与内生之痰湿互结，故其痞益甚。心下痞硬并非由于实热内结，而因脾胃气虚，邪气内陷，气机痞塞，胃中虚气上逆所致。故仍以辛开苦降甘调之法，方用甘草泻心汤。

本方证类似半夏泻心汤证，均为误下伤中引起，区别在于本证经多次误下，脾胃虚弱程度甚于半夏泻心汤。故本方病机为脾胃重虚，寒热错杂。

《伤寒论》甘草泻心汤组成: 炙甘草四两，半夏半升，黄芩三两，干姜三两，黄连一两，大枣十二枚。 《金匮要略》甘草泻心汤加人参三两，炙甘草改为生甘草。

此方为半夏泻心汤加重甘草用量而成，其煎法亦然。甘草性甘平，能健脾胃、固中气，故在虚痞中重用甘草。去滓再煎，其目的也是使药性和合，而利于和解。 

甘草泻心汤的病机须区分《伤寒论》与《金匮要略》之不同。《伤寒论》甘草泻心汤证为脾胃重虚、寒热错杂，以肠鸣、下利、完谷不化为主症；《金匮要略》方证则为湿热毒盛、脾胃虚寒，以咽痛、乏力而不得眠、纳差、口腔阴部及肛周蚀疮为主症。

4、小结

三泻心汤都是治疗寒热错杂心下痞方，都是清胆补中之方。半夏泻心汤、甘草泻心汤均适用于误下后，脾胃之气受伤，胃气虚弱，生姜泻心偏重于治疗食滞，水饮留于心下。

半夏泻心汤以半夏为君药，偏于止呕降逆；生姜泻心汤以生姜味君药，偏于消中焦水饮；甘草泻心汤以甘草为君药，偏于补中止泻。但三者都不离中焦气滞。