浅析《伤寒论》中关于水饮的六个方剂
林大栋老师曾在课堂上提过“水-湿-饮-痰”，水在人体内比重占到70%，当体内某个部位的水液超过正常范围就是湿，如我们常说的“我体内湿气很重”，当湿进一步发展即为饮，饮再进一步则变化为痰。所以饮是水液代异常的其中一个阶段。饮指体内水液不得输化，停留或渗注于体内某一部位而发生的病证，是津液代谢障碍所形成的病理产物，所谓“积水成饮，饮凝成痰”，其次它们又可能成为新的致病因素。一般以较稠浊的称为痰，清稀的称为饮。以下六个方剂是临床上治疗水饮病常用方剂：
上图是苓桂术甘汤、桂枝去桂加苓术汤、小青龙汤、柴胡桂枝干姜汤、五苓散、真武汤六方的组成，我们可以看到其中茯苓、白术、桂枝、炙甘草四味药重复率最高，可见这四味药是去水饮的特效药，这四味刚好又是苓桂术甘汤的方剂组成，因此可以说苓桂术甘汤是去水饮的基本方，而其他药则由于不同病位病机，组成了不同方剂，展示了各方剂的特性。
（一）苓桂术甘汤
[组成]茯苓四两，桂枝三两，白朮、甘草（炙）各二两
典型脉症是心下逆满，或胸胁支满。气上冲胸，起则头眩，头晕心悸，短气而咳，呕吐清水痰涎，舌淡苔白腻，脉沉紧或沉滑。三大常见主症:胸满闷、呕吐清水痰涎，起则头眩。
苓桂术甘汤对应的病机为中焦阳虚，脾失健运，气不化水，聚湿呈饮。脾主中州，职司气化，为气机升降之枢纽，若脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑，脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”(《金匮要略》)故治当温阳化饮，健脾利水。方中茯苓能袪除胃内停水，治痰饮，渗水道，而治由于内气上冲所引起的动摇症状；桂枝通阳气，开经络，和营卫；白朮燥痰水，除胀满，治风眩；甘草得茯苓，则不资满而反泄满，此证为痰饮阻抑其阳，故用阳药以升阳而化气。
医案：吴某，女，50岁。患鼻塞难以呼吸，不闻香臭气味，每晚都要用“鼻炎净”滴鼻才能安然卧寐，否则，鼻道堵塞，气道不通而被憋醒。患病已7年，屡治无功。伴见头晕，胸闷，心悸，指端麻木等症，舌质淡嫩，六脉沉弱无力。
心肺阳气虚弱，阴气用事，久而生饮。
茯苓15克，桂枝10克，白术6克，炙甘草6克 ，半夏10克，厚朴10克，薤白10克。
此方连续服用十多剂，饮消气通，而后鼻能闻知香臭（刘渡舟医案）
（二）桂枝去桂加苓术汤
[组成]芍药三两；甘草二两，炙；生姜切；白朮；茯苓各三两；大枣擘，十二枚
典型脉诊是发热恶风寒无汗，头项强痛，心下满微痛，小便不利，脉浮缓。三大主证：桂枝证，心下满微痛、小便不利。
其病机为：表邪未尽，水气内停于胃内。
本方为桂枝汤去桂枝加茯苓、白朮而成。方以白芍、白朮、茯苓三药为主药，白芍开泄水结，通利小便；白朮健脾燥湿散水；茯苓淡渗利水健脾；大枣、甘草补土制水。水结得开，小便通利，里气得通，表气亦和，诸症悉除。本方组方主旨，在于开结利水，不在解肌发汗(故方中去掉桂枝)，其获效指征当为“小便利则愈”。 全方开结利水，宣通表里，表气失和的症状自然消除。治里达表，立此治法，独具新意。
（三）小青龙汤
[组成]麻黄三两，桂枝三两，细辛三两，干姜三两，甘草三两，芍药三两，五味子半升、半夏半升
典型脉症状：恶寒发热，无汗，头项痛，身痛，干呕，咳喘痰多而稀，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，脉浮大或浮紧。三大常见主症为：发热恶寒无汗、咳痰清稀、小便不利。
小青龙汤病机为表有寒邪，里有水饮。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苔白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宜发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、白芍和营养血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。
医案：夏某，女，32岁。近3年来每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已发作两月。前医曾与三拗汤。杏苏散加减无效，后又以止嗽散加减二十余剂亦无效，再以二陈汤合三子养亲汤加减效也不明显。近来症状：咳嗽，吐稀白痰量多，背恶寒，四肢凉，口干不思饮，胸闷，胃脘痞满，纳差，便溏，苔白滑，舌质暗，脉沉弦细。
处方：麻黄三钱，桂枝三钱，白芍三钱，细辛三钱，干姜三钱，炙甘草三钱，五味子四钱，半夏五钱，茯苓四钱。
结果：上药服二剂，胸闷、吐痰减少，继服六剂，咳嗽明显减轻，再继服两周咳平，他症也随消。（胡希恕医案）
本治疗方中用麻黄、桂枝、白芍、甘草发汗以驱外邪，半夏、干姜、五味子、茯苓逐寒以祛里饮，故表解里饮去，则咳自止。
（四）柴胡桂枝干姜汤
[组成]柴胡半斤；桂枝三两，去皮；干姜二两；栝楼根四两；黄芩三两；牡蛎二两，熬；炙甘草二两，
典型脉症：胸胁满微结，往来寒热，心烦口渴，小便不利，或间有咳嗽，咳时胁痛加剧，苔白滑，脉浮数，重按弦紧。常见主症：胸胁满，口渴，小便不利，苔白滑。
病机：少阳受邪，冲气上逆，水气不化，内停为饮。
方中的柴胡，黄芩主要是作用于胸胁部，而有解热、疏通、鎭静的效能；柴胡加黄芩疏散少阳邪气；桂枝治表证与气的上冲，并协同牡蛎而鎭抑胸腹的动悸，且通阳化气；干姜为温药，能温里寒，鼓舞组织的机能，温肺化饮。桂枝加干姜，通阳化气，温阳化饮，加强气化在内之水饮；栝楼根滋润、止渴，有鎭咳作用，并滋润不足的水分；甘草调和诸药并治气上冲，且有健胃护胃的效能。
医案：李某某，女，36岁。胸脘憋闷，嗳气，纳呆，晨起口干，大便稀溏，日3-4次。舌红，苔白腻，脉沉弦。
处方：柴胡16g、黄芩3g、干姜10g、桂枝14g、天花粉10g、炙甘草10g、牡蛎30g(先煎)。
服药7剂后来复诊，胸脘憋闷口干明显缓解，胃口稍有好转，近两日大便成条，苔薄白。效不更方，再用5剂巩固治疗。
（五）五苓散
[组成]猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白朮十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。
典型脉症：发热头痛，烦渴或渴欲饮水，水入则吐，小便不利，或水肿腹胀，呕逆泻泄，脉浮或浮数。三大常见主症：小便不利，渴不思饮，水肿腹胀
病机为水饮停蓄，膀胱气化不行，水湿不能下输，津液不能上承。
方中茯苓健脾利水渗湿去胃内停水，白术健脾燥湿利水，泽泻利水渗湿，善去膀胱之积水；猪苓利水渗湿，善排下焦之水湿，通利小便；桂枝温阳化气利水。
本方与苓桂术甘汤均为温阳化饮之常用方，组成中同有茯苓、桂枝、白朮。五苓散以泽泻为君，臣以茯苓、猪苓，直达下焦，利水渗湿为主，主治饮停下焦之头眩、脐下悸、或吐涎沫等症；苓桂朮甘汤以茯苓为君，臣以桂枝温阳化饮为主，四药皆入中焦脾胃，主治饮停中焦之胸胁支满、头眩、心下悸等
病案：曹老师，女，42岁，腹胀，小便不利一周，小便量少，尿不尽感，脉弦，舌白腻，口干，饮水不多，饮食睡眠尚可，大便正常。脉弦。
桂枝15 g 白术20g 茯苓20g 泽泻20g 猪苓15g 半夏15g 厚朴15g 苏梗20g 藿香15g 枳实25g 木香10g
结果:服用七剂后，腹胀基本缓解，小便顺畅。
（六）真武汤
[组成]茯苓三两，芍药三两，生姜三两，白朮二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。
典型脉症：身热，自汗，心下悸，头晕，身重，四肢沉重，摇摇欲倒，小便不利或小便清长，浮肿下利，脉沉细或弦细。
病机为肾阳衰微，水气内停。
方中用到附子，辛温大热，能够温肾助阳化气利水，配合生姜发表温阳散寒，利水去湿；白术健脾且燥湿利水，茯苓利水渗湿健脾，二者合用培土制水，白芍有利小便行水气之功效，又可敛阴防止生姜附子过度燥热伤阴。
病案：杨女士，29，水肿，下肢肿甚，易手麻，夜尿多，睡眠浅，半夜三五点易醒来，口干，饮水不多，纳呆，发胖，舌淡嫩，苔白滑，脉沉缓。曾住院治疗一月余，肾功能下降，于是转投中医。
黄芪30g 白术15g 防己20g 甘草15g 生姜 10g 红枣20g 黑附子10g 茯苓15g 白芍10g 路路通30g 泽泻30g
服药一周后，下肢水肿稍退，夜尿次数减少，睡眠好转，口干缓解。
总的来说，上述六个方剂皆可用来治疗水饮病，区别在于病机的不同，临床上把握住患者的病机便可灵活选方用药。苓桂术甘汤的病机在于中焦脾胃阳虚，阳不化气，脾不运化水湿，湿聚成饮；桂枝去桂加苓术汤用于外有桂枝证加里有水饮；小青龙汤可理解为外有麻黄汤证兼里有水饮；柴胡桂枝干姜汤则是少阳证兼内有水饮；五苓散的病机是下焦膀胱气化不利，水饮内停，津液不能上称，小便亦不利。真武汤的病机则是肾阳虚弱，阳不化气，水饮内停。
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