基于《黄帝内经》《伤寒杂病论》探讨水气病致病特点
摘要：《金匮要略》中按照篇章对各类杂病进行了描述，并在“水气病脉证并治第十四”一篇中创造性地提出了水气病的概念。在水气病的源流等方面，《黄帝内经》与《金匮要略》也存在联系，伤寒论中也有相关的方剂，但在接受伤寒理论受到内经影响的大前提下，缺少对水气病的系统整理。故本文着重探究《黄帝内经》相关理论与“水气病”的关系，以期有验于临床。
关键词：伤寒论 黄帝内经 水气病
水气病，是指由于气的升降出入失常而导致水邪停聚，泛溢周身，出现以身体浮肿而重为主证的一类疾病。[1]而“水气”一词最早出现于《黄帝内经》[2][3]，相关临床概念最早见于《金匮要略》[4]，虽然内经对水气具有一定的认识，且津液代谢的理论也相对完整，但相关理论与《伤寒杂病论》的联系并没有十分明确，故本文着重探究二者的关系，以明确该疾病在《黄帝内经》中的溯源及更完整的含义。
1 “水气”的基本使用组合
“水气”这个名词最早出现于《黄帝内经》。使用中医大脑把“水气”作为关键词进行检索和统计，全书共出现了8处，均分布在《素问》部分，但是篇幅较为分散，且含义不一。值得注意的是，“水气”在原文中绝大多数作为病因被提及，共7处，具有代表性的有《素问·评热病论篇第三十三》中“诸有水气者，微肿先见于目下也。”以及《素问·气厥论篇第三十七》中，“肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则呜濯濯，如囊里浆水之病也。”《素问·脉解论篇第四十九》中也有“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也”的论述。但是“水气”作为病因引起的结果却不同，有目下水肿、腹水、胸痛少气、汗出过多、咳喘等，初步可以分辨出水气在表、入经络、入脏腑等多个病位层次的不同，可以看出水气致病非常广泛，且大多病势复杂，缠绵不愈。
“水气”这一名词在《伤寒论》中的分布也较为分散，但是和《内经》最大的不同在于，已经出现相关的方剂，使用场景也更加明确了，如《伤寒论》[5]第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”这里将水气定位至心下，并有相对明确的主症“干呕发热而咳”，并提出了5个或然证以帮助鉴别。
2 基本病机
引起水气病的病机种类较多，分布广泛，而且水气病也可引起其他变证，若直接按照病邪的种类进行分类则较为复杂，故此处参照内经的三焦理论，按照部位可分为3类，即上焦、中焦和下焦三大类，如《灵枢·营卫生会》中提到：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”；“中焦亦并胃中，出上焦之后”；“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。病机的共性为阳虚水泛。对应的具体方证分述如下：
2.1 水凌上焦
《灵枢·决气》中提到“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”，指出了上焦的正常生理为主气的升发和宣散，若气机失常，则会导致有升无降，从而产生水气。如《素问·逆调论篇第三十四》中“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，指出了水气客于肺，则肺失宣降而喘。《素问·评热病论篇第三十三》“诸有水气者，微肿先见于目下也。”《伤寒杂病论》则对水凌上焦的病机与治疗有更为详细的描述。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，胡希恕先生[6]认为虽然条文中没有说身肿，但是重者多湿，条文中的防己黄芪汤着重于补中健胃而外以实表，更倾向于皮水。《金匮要略》有关皮水的描述还有：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”虽然本方名为防己茯苓汤，但是组成中也包括黄芪，达到实表的效果，而防己和茯苓均可以祛水。除了《金匮》，《伤寒论》中也有许多对上焦水气的方证描述，如茯苓桂枝白术甘草汤证，首先见于《伤寒论》第67条“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮》中亦有补充，如“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”及“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”与之相似的方证有茯苓桂枝甘草大枣汤证，如《伤寒论》第65条“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中的麻黄附子汤证：“水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤。”说明病属少阴的水气病需要在发汗的药物中加附子。另外，《金匮》提到了黄汗，如“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉”以及“诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”，这两处提及了发热、汗出、脉浮等表证，说明病位更偏向于上焦，故采用了发汗的方法。可以看出，水气病的五大分类中，风水、皮水、正水、黄汗可具有明显的上焦症状。
2.2水停中焦
《灵枢·营卫生会》说中焦“泌糟粕，蒸津液”，体现了脾主升清、胃主降浊的重要生理功能，尤其在水液代谢过程中，若中焦功能失调，则水谷精微物质无法正常消化吸收，气血津液运行失常，会导致阳气不足进而水停中焦。如伤寒论第74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”这里的饮水则吐为水逆，是水停中焦的典型表现，五苓散中除了泽泻是甘寒的药物，其他药物都是平性或偏于温性的，体现了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。条文中未提及全身水肿或部分水肿，而痰饮与水气本质上同出一源，说明水液停聚程度较轻；相关的描述还有《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”和五苓散组方相似的苓桂术甘汤也可治疗水停中焦所导致的眩晕等疾患，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”可以看出水气病的中焦症状并不典型，但是病机与中焦密切相关。
2.3水停下焦
《灵枢·营卫生会》中有关下焦生理功能的描述：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”指出了下焦肾、膀胱、小肠、大肠具有排泄食物残渣和废液的作用。若这些脏腑的功能失常，如膀胱的气化不利，也会导致阳气不足，体内的水液不能转化成气，从而这些水液会停聚于这些部位或全身。在《素问·气厥论篇第三十七》中“肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则呜濯濯，如囊里浆水之病也。”上焦疾患未能及时医治，导致上下焦都受累，从而水气停于肾和大肠而形成涌水。而《金匮》中的越婢加术汤证提到了“里水”的概念：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。”其中脉沉、小便自利都是明显的下焦症状。另外，黄汗除了发热汗出等上焦症状外，也可有小便不利的下焦症状，如《金匮》中：“黄汗之病，···若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之”。可以看出，石水、里水的下焦症状更明显；黄汗也可兼有下焦症状。
3 现代研究
张玉新[7]等从《金匮要略》痰饮和水气病的角度探讨了慢性阻塞性肺病（COPD）证治，认为慢性阻塞性肺疾病（COPD）不同发展阶段的病理因素有痰饮、水气、血（瘀），它们同源而异流，即都因肺脾肾三脏阳气受损，津液不归正化而成，其中水饮伏肺是 COPD 从痰饮水气病论治关键病机所在。余仁欢[8]等用水气病的相关理论研究慢性肾脏疾病，认为风水、皮水、正水、石水，大致与急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征等疾病的临床表现和病程进展相当，并将“水气病”的经方分为麻黄类方、防己黄芪类方、桂枝茯苓类方、附子类方四种，以此为依据进行治疗慢性肾炎和肾病综合征，取得了较好的临床疗效。曹广海[9]等采用了中西医结合的治疗方法，研究了防己黄芪汤合越婢汤加减联合西药治疗小儿肾病综合征（肺肾气虚、风水泛滥证）的临床效果，其中，血白蛋白（Alb）、T细胞亚群、24 h尿蛋白、总胆固醇（TC）、血肌酐、视黄醇结合蛋白（RBP）和胆碱酯酶（CHE）等指标实验室指标均得到了改善，说明防己黄芪汤合越婢汤联合西药治疗肺肾气虚、风水泛滥型小儿肾病综合征可以提高临床效果。
4 小结
水气病在全身均可发生，病因复杂，程度不一，结合内经的三焦理论可将水气简便地区分，且更倾向于上焦、下焦疾患。仲景之前，医经家详论述而少方药，医方家多方药而缺论述，将《黄帝内经》与《伤寒杂病论》两者相互结合，可以取长补短，从而完善对水气病的认识。近年来从现代医学分析水气病的研究呈上升趋势，可以说明“水气病”的现代研究前景广阔，能够有效地指导临床用药。
[1]陈纪藩.中医药学高级丛书·金匮要略.人民卫生出版社,2000:471.
[2]郝胜利，李丽.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2017.
[3]郝胜利，李丽.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2017.[4]汉.张仲景述，晋·王叔和集，金匮要略方论[M.北京:人民卫生出版社,1981. [5]上海中医学院伤寒论教研室.宋本《伤寒论》[M].上海:上海中医药大学,1991.[6]胡希恕.胡希恕伤寒论讲稿[M].北京:学苑出版社,2008:281-282.
[7]张玉新,王胜.从《金匮要略》痰饮、水气病探讨慢性阻塞性肺病证治[J].长春中医药大学学报,2018,34(06):1032-1035.
[8]余仁欢,梁莹,郎睿.基于张仲景“水气病”理论治疗肾病的临床体会[J].上海中医药杂志,2019,53(01):42-44.
[9]曹广海,魏磊,田明,张书锋,刘平,刘翠华.防己黄芪汤合越婢汤加减联合西药治疗小儿肾病综合征的临床效果观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2020,21(12):1064-1066.
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